丙泊酚在乳腺癌根治术联合背阔肌转移皮瓣乳房再造术中的应用效果探讨

崔德壮　房亮　冯春林　李玉雯

[摘要]目的：探究丙泊酚在乳腺癌根治术联合背阔肌转移皮瓣乳房再造术中的应用效果。方法：选取2014年3月-2019年10月入院施行乳腺癌根治术联合背阔肌转移皮瓣乳房再造术治疗的患者80例作为研究对象，随机分为研究组及对照组，每组40例。研究组术中采用丙泊酚全凭静脉麻醉，对照组使用七氟醚吸入麻醉。比较两组手术及麻醉情况、血流动力学相关参数[心率（HR）、平均动脉压（MAP）及经皮脉搏血氧饱和度（SpO2）]，术后恶心呕吐（PONV）、术后并发症及相关不良反应发生情况。结果：研究组麻醉苏醒时间明显低于对照组，24h恢复质量评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。兩组拔管时间、术中出血量比较差异无统计学意义（P>0.05）。研究组术中心率（HR）、平均动脉压（MAP）相比对照组变化更为稳定（P<0.05）。研究组术后并发症总发生率为12.50%，明显低于对照组的32.50%，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组术后24h内PONV发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组麻醉相关不良反应发生率为12.50%，与对照组（15.00%）比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：丙泊酚麻醉应用于乳腺癌根治术联合背阔肌转移皮瓣乳房再造术中患者血流动力学相关参数具有良好的稳定作用，可明显降低术后并发症发生率，且麻醉相关不良反应发生率较低，具有良好的应用价值。

[关键词]丙泊酚;七氟醚;乳腺癌根治术;背阔肌皮瓣;乳房再造术;血流动力学;并发症

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）09-0029-04

Application of Propofol in Breast Cancer Radical Mastectomy Combined with Breast Reconstruction with Latissimus Dorsi Myocutaneous Flap

CUI De-zhuang1，FANG Liang1，FENG Chun-lin1，LI Yu-wen2

（1.Department of Anesthesiology，Zibo First Hospital，Zibo 255200，Shandong，China;2.Department of Anesthesiology，Shandong Cancer Hospital，Jinan 250000，Shandong，China）

Abstract： Objective  To explore the clinical application effect of propofol in patients with breast cancer undergoing radical mastectomy combined with breast reconstruction with latissimus dorsi myocutaneous flap. Methods  A total of 80 patients undergoing radical mastectomy combined with breast reconstruction with extended latissimus dorsi myocutaneous flap in the hospital were enrolled as the research objects between March 2014 and October 2019. They were randomly divided into the study group and the control group， 40 cases in each group. The study group was given propofol for total intravenous anesthesia， while the control group was given sevoflurane for inhalation anesthesia. The differences in hemodynamic related parameters [heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP）， percutaneous pulse oximetry （SpO2）] and incidence of postoperative nausea and vomiting （PONV）， postoperative complications and related adverse reactions were compared between the two groups. Results  The recovery time of anesthesia in the study group was significantly lower than that in the control group， and the 24h recovery quality score was significantly higher than that in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in extubation time and intraoperative bleeding between the two groups （P>0.05）. The changes of intraoperative heart rate （HR） and mean arterial pressure （MAP） in the study group were more stable than those in the control group （P<0.05）. The total incidence of postoperative complications in the study group was 12.50%， significantly lower than that in the control group （32.50%， P<0.05）. The incidence of PONV in the study group within 24 hours after operation was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. The incidence of anesthesia related adverse reactions in the study group was 12.50%， which had no significant difference compared with the control group （15.00%，P>0.05）. Conclusion  Propofol anesthesia can effectively stabilize hemodynamic related parameters in patients undergoing radical mastectomy combined with breast reconstruction with latissimus dorsi myocutaneous flap， significantly reduce postoperative complications， with low incidence of anesthesia-related adverse reactions and good application value.

Key words： propofol; sevoflurane; radical mastectomy; latissimus dorsi myocutaneous flap; breast reconstruction; hemodynamics; complication

乳腺癌为当今社会女性高发生率的癌症，研究表明其病理过程为腺上皮组织细胞恶性增殖至浸润性癌症[1]。保乳术对于早期乳腺癌有良好的疗效，但中后期较常采用乳房切除术进行治疗。乳房切除后胸大肌缺失，胸部瘢痕增加，腋前壁形态消失。背阔肌皮瓣携带扇形肌肉组织，可较良好的对乳房切除部分进行覆盖，因此，利用背阔肌皮瓣进行乳房再造术为常见的乳房再造方法[2]。得益于我国整形外科的迅速发展，其手术成功率已经达到了较高水平。目前临床上对于该手术多采用吸入麻醉维持，丙泊酚全凭静脉麻醉为临床常见的麻醉方法，但该法在乳房再造术中较为少见。因此，本研究对丙泊酚麻醉对术中血流动力学及术后并发症的影响进行探讨，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取2014年3月-2019年10月入院施行乳腺癌根治术后即刻行背阔肌转移皮瓣乳房再造术治疗的患者80例作为研究对象。随机数字法将其分为研究组与对照组，每组40例。纳入标准：①年龄≥20岁;②无其他乳腺疾病者;③经病理学及细胞学确诊为原发性乳腺癌并行根治术者;④美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级者。排除标准：①孕期及哺乳期女性;②有严重精神性疾病及传染疾病者;③有認知功能障碍者;④合并其他乳腺疾病者。将所有患者均分为研究组与对照组，研究组术中采用丙泊酚全凭静脉麻醉，对照组采用七氟醚吸入麻醉。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 麻醉方法：两组于乳腺癌根治术前30min进行前期镇静，研究组采用丙泊酚进行麻醉：乳腺癌根治术前给予2mg/kg丙泊酚（四川国瑞药业有限责任公司产）+1.5μg/kg瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司产）进行麻醉诱导，术中维持采用每小时输注5mg/kg丙泊酚+0.25μg/kg瑞芬太尼，直至完成乳房再造术后结束麻醉。对照组采用七氟醚吸入全麻麻醉，乳腺癌根治术前使用8.5%七氟醚（上海恒瑞医药有限公司产）+5L/min气体流量吸入麻醉进行麻醉诱导;以2.5%浓度七氟醚维持呼吸麻醉，同时以0.25μg/（kg·min）剂量静脉注射瑞芬太尼，直至完成乳房再造术后结束麻醉。对两组进行脑电双频指数（BIS）监测，维持BIS值40～60。对患者心输出量和每搏变异度及动脉压进行实时监测，当平均动脉压小于65mmHg时，加用麻黄碱或去氧肾上腺素。

1.3 观察指标：①手术相关指标：对两组麻醉苏醒时间、拔管时间、术中出血量、24h恢复质量评分进行统计比较;②并发症：统计两组术中知晓、头痛头晕、术后梦幻、低氧血症情况;③血流动力学及SpO2检测：使用HemoSphere监测系统（Edwards美国）对患者手术过程中不同时期：麻醉诱导前（T0）、皮瓣切取完毕前（T1）、皮瓣缝合完毕前（T2）、手术结束后20min（T3），血流动力学相关指标包括心率（Heart rate，HR）、平均动脉压（Mean arterial pressure，MAP）及经皮脉搏血氧饱和度（Oxygen saturation，SpO2）进行实时监测;④麻醉相关不良反应：对两组患者术后不同时间术后恶心呕吐（Postoperative nausea and vomiting，PONV），术后24h内胃肠反应、呛咳、躁动发生情况进行比较。

1.4 统计学分析：所有数据采用SPSS 20.0统计软件进行处理，计量资料采用“x?±s”表示，比较用t检验;计数资料用率表示，采用χ2或Fisher精确概率检验;等级资料采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组手术情况比较：研究组麻醉苏醒时间明显低于对照组，24h恢复质量评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组拔管时间、术中出血量比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.2 两组血流动力学指标比较：两组T0时刻HR、SpO2、MAP水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）;T1、T2时刻研究组HR、MAP明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;T3时刻研究组HR水平明显低于对照组，MAP明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组T1、T2时刻相比T0时刻HR、MAP水平明显降低，T3时刻相比T0时刻HR明显上升、MAP明显下降，差异有统计学意义（P<0.05）;两组各时刻SpO2相比差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.3 两组并发症发生情况比较：研究组术后并发症总发生率为12.50%，明显低于对照组的32.50%，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.4 两组术后不同时间PONV发生情况比较：术后0～2h内研究组恶心呕吐发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;术后2～8h、8～24h内研究组恶心呕吐症状发生率与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）;术后0～24h内研究组总发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

2.5 两组麻醉相关不良反应发生情况比较：研究组麻醉相关不良反应总发生率为12.50%，对照组为15.00%，组间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表6。

3  讨论

利用背阔肌皮瓣转移进行乳房重建是改善乳腺癌术后乳房美容效果的可靠治疗方法[3]。麻醉方式与患者预后存在一定关系，选择合适的麻醉方法，降低患者麻醉期间应激反应及血流动力学波动使患者术后快速清醒，并减少并发症的产生尤为重要[4]。本研究对两组手术情况进行了比较，结果发现，研究组苏醒时间明显低于对照组，24h恢复质量评分明显高于对照组，而拔管时间及术中出血量比较无明显差异。表明利用丙泊酚进行麻醉不仅具有良好的效果还能明显降低患者苏醒时间，且不增加术中出血量。其作用机制可能为丙泊酚为一种短效麻醉药，可降低血管阻力以及通过激活氯离子复合体增加离子传导速率，使相关神经受体脱敏从而抑制中枢神经系统以达到良好的镇静效果。

有研究表明[5]，七氟醚麻醉对于患者术中血液动力学影响较小，诱导期患者较平静，对患者气道刺激较小，对心率的影响效果不显著。同时也有学者研究发现[6]七氟醚麻醉患者术中血流动力学相比其他μ受体激动剂如瑞芬太尼麻醉患者波动更大。有研究[7]发现，应用丙泊酚麻醉方式较七氟醚对患者血流动力学稳定效果更好，在同等麻醉深度下，七氟醚导致的心率波动更加明显，易使患者出现躁动情绪。研究发现[8]通过丙泊酚靶控输注能有效降低患者呼吸抑制，促進血流动力学稳定。本研究中研究组患者术中HR及MAP较对照组波动更平稳，结论与上述相符，提示丙泊酚对该手术中血流动力学影响更小，可能与丙泊酚的扩张血管，降低血压功能有关。

丙泊酚可通过抑制缺氧诱导因子-1α（Hypoxia inducible factor-1α，HIF-1α）及线粒体膜的通道抑制线粒体相关活性氧化物的产生，对组织缺血再灌注损伤具有一定效果，对皮瓣转移重建术的皮瓣转归有良好的促进作用，具有见效快、半衰期短的特点[9]，但不具有镇痛作用，同时大剂量的丙泊酚可对患者心血管系统及呼吸系统造成不同程度抑制，容易引起血压下降及心率减慢的症状因此需要与镇痛作用麻醉药物联合使用[10]。七氟醚作为临床常用麻醉药物，研究证实可保护血管内皮功能，降低毛细血管滤过系数[11]，因此临床上推荐皮瓣再造术中使用七氟醚，由于临床缺乏特异性指标，七氟醚作用机制尚未十分清楚[12]。静脉麻醉应用药物通过血管进入体内以达到麻醉作用，具有副作用少、苏醒快、污染少等优点[13]，但可控性较差，麻醉药物需于患者体内代谢，麻醉药物过量可抑制呼吸中枢系统，长时间易导致低氧血症的产生。本研究中研究组术后并发症发生率明显低于对照组，提示利用丙泊酚麻醉相比七氟醚麻醉可明显降低并发症发生率，而两组低氧血症发生率相比无明显差异，可能与本研究丙泊酚与瑞芬太尼联合应用可减少单药物用量以减少药物蓄积，减轻药物浓度过大导致副作用有关。

PONV为临床术后患者常见不适反应，为影响围麻醉期患者麻醉质量的重要因素[14]。临床研究表明[15]，90%以上的行皮瓣乳房再造术患者术前接受了预防PONV的药物，但其中仍有70%以上患者发生PONV反应。本研究中研究组术后PONV发生率低于对照组，表明丙泊酚麻醉可有效降低麻醉相关不良症状，其机制可能与丙泊酚对5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）受体及迷走神经核功能的抑制有关。本研究结果显示，两组麻醉相关不良反应比较无明显差异，提示丙泊酚麻醉具有良好的安全性。

综上所述，丙泊酚麻醉在乳腺癌患者接受乳腺癌根治术联合背阔肌转移皮瓣乳房再造术期间的血流动力学具有良好的稳定作用，可明显降低术后并发症发生率，具有良好的应用价值。

[参考文献]

[1]Bray F，Ferlay J，Soerjomataram I，et al.Global cancer statistics 2018： GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J].CA Cancer J Clin，2018，68（6）：394-424.

[2]陈晶晶.背阔肌加假体乳房再造术在乳腺癌根治术后的应用价值[J].中国美容医学，2018，27（12）： 34-36.

[3]Sowa Y，Morihara T，Kushida R，et al.Long-term prospective assessment of shoulder function after breast reconstruction involving a latissimus dorsi muscle flap transfer and postoperative radiotherapy[J].Breast Cancer，2017，24（3）：362-368.

[4]武建，于春宇，欧阳辉旺，等.不同麻醉方式对乳腺癌患者循环肿瘤细胞、免疫功能及预后的影响[J].广东医学，2019，40（7）： 977-980.

[5]周进军，朱建民.七氟醚用于小儿腹腔镜疝手术对苏醒时间和氧化应激水平的影响[J].中国药业，2020，29（12）：76-78.

[6]杨君君，赵嫣红，刘健慧.比较全身麻醉单纯应用七氟烷、七氟烷复合丙泊酚及七氟烷复合右美托咪定对患者术后认知功能的影响[J].第二军医大学学报，2019，40（12）：1393-1397.

[7]董翔，陈源昆，许峥，等.瑞芬太尼联合七氟醚对腹腔镜胆囊切除术的麻醉效果及血流动力学的影响[J].医学临床研究，2019，36（4）：670-671，674.

[8]夏树红，刘荣，桂新星，等.舒芬太尼联合丙泊酚麻醉对子宫肌瘤切除术后患者血流动力学、应激反应的影响[J].腹腔镜外科杂志，2019，24（12）：952-956.

[9]Soleimani A，Heidari N，Habibi MR，et al.Comparing Hemodynamic responses to diazepam， propofol and etomidate during anesthesia induction in patients with left ventricular dysfunction undergoing coronary artery bypass graft surgery： a double-blind， randomized clinical trial[J].Med Arch，2017，71（3）：198-203.

[10]邓喜喜，董亚薇，刘志东，等.依托咪酯和丙泊酚在老年颅脑手术中的麻醉诱导效果[J].中国老年学杂志，2020，40（13）：2798-2800.

[11]Salawu M，Ogboli-Nwasor E，Jamgbadi S，et al.A study of intubating conditions Sevoflurane versus propofol-suxamethonium in children[J].Niger Postgrad Med J，2017，24（3）：155-161.

[12]Park S，Yook K，Yoo KY，et al.Comparison of the effect of sevoflurane or propofol anesthesia on the regional cerebral oxygen saturation in patients undergoing carotid endarterectomy： a prospective， randomized controlled study[J].BMC Anesthesiol，2019，19（1）：157.

[13]王維学，霍晓蓓.静脉麻醉与吸入麻醉在无痛纤维支气管镜术中的效果比较[J].中国当代医药，2020，27（4）：177-179.

[14]Aubrun F，Ecoffey C，Benhamou D，et al.Perioperative pain and post-operative nausea and vomiting （PONV） management after day-case surgery： The SFAR-OPERA national study[J].Anaesth Crit Care Pain Med，2019，38（3）：223-229.

[15]Manahan MA，Basak BMHS，Kalmar CL，et al.Risk of severe and refractory postoperative nausea and vomiting in patients undergoing diep flap breast reconstruction[J].Microsurgery，2014，34（2）：112-121.

[收稿日期]2020-09-24

本文引用格式：崔德壮，房亮，冯春林，等.丙泊酚在乳腺癌根治术联合背阔肌转移皮瓣乳房再造术中的应用效果探讨[J].中国美容医学，2021，30（9）：29-32.