卡前列素氨丁三醇联合自体血回输对凶险性前置胎盘剖宫产出血及母婴结局的影响

林 蕾，唐 琳，魏 方，李伟玲 （南方医科大学附属佛山市妇幼保健院产科，广东佛山 528000）

随着剖宫产率的增加，前置胎盘发生率也呈逐年递增[1]。前置胎盘是由于既往有剖宫产史，子宫瘢痕处内膜受损，蜕膜血管发育不良，血液供给不足，再次妊娠，胎儿因需要充足的血液供给，导致胎盘面积逐渐增大并延伸至子宫下段或全覆盖在子宫颈内口上[2-3]。研究表明，前置胎盘的发生率与剖宫产次数有一定的关系，既往剖宫产次数越多，再次妊娠前置胎盘发生率就越高[3]。前置胎盘产妇在分娩时胎盘若不完全剥离或剥离面血窦破裂，极易发生产后大出血[4]。目前针对凶险性前置胎盘剖宫产大出血产妇主要有米索前列醇联合回收式自体血回输及卡前列素氨丁三醇联合回收式自体血回输两种治疗方法[5-7]。为探讨更优的治疗方案，本文回顾性分析了上述两种方法对75 例凶险性前置胎盘剖宫产产妇出血及母婴结局的影响。

1 资料和方法

1.1 临床资料

收集2018 年9 月－2020 年9 月本院收治的凶险性前置胎盘剖宫产产妇75 例，按治疗方法的不同分为对照组（32 例）和观察组（43 例）。对照组产妇年龄24～40 岁，平均为（35.9±4.7）岁；孕周31～37 周，平均（34.2±2.5）周。观察组产妇年龄25～38，平均为（34.9±3.5）岁；孕周31～37 周，平均（35.1±2.1）周。两组产妇年龄、孕周、术前凝血指标等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准（1）术前经B超及MRI诊断为凶险性前置胎盘[8]，确认行剖宫产手术；（2）产妇产前检查各项指标正常，凝血指标均无异常；（3）输血采用自体血回输。

1.2.2 排除标准 排除患有肝、肾等脏器异常或凝血障碍的产妇。

1.3 方法

两组产妇均行阿氏切口剖宫产术。胎儿娩出后，对照组产妇子宫体注射20 U 缩宫素，舌下含服200 μg 米索前列醇。观察组产妇在胎儿娩出后子宫体注射20 U 缩宫素及250 μg 卡前列素氨丁三醇。观察两组产妇胎盘娩出情况，如不能进行自然娩出则需进行人工剥离，胎盘娩出或剥离后开始进行回收式自体血回输。采用万东康源BW-8200B 型自体血回输机，术前预先向储血瓶中注入150 mL 500 U/mL 的肝素钠生理盐水抗凝，术中从切皮开始回收血液，术毕清理阴道积血，进行子宫缝合，产妇留在观察室至输血完毕，送回病房。

1.4 观察指标及评估方法

（1）两组产妇术中、术后2 h和24 h的出血量。出血量通过储血瓶的读数+敷料和会阴垫中的血量+术毕阴道积血量进行计算；敷料和会阴垫中的血量可以通过手术前后物品重量差除以血液密度计算。（2）两组产妇术后凝血指标的变化情况。分别于术后静脉抽取3 mL血液进行凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血酶原时间（APTT）检测。（3）统计两组产妇胎盘娩出情况。（4）采用Apgar 评分对新生儿情况进行评价，≤7分者判定为新生儿窒息。（5）统计两组产妇术中不良反应的发生情况。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 出血量

观察组产妇术中、术后2 h 和24 h 出血量均明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1 两组产妇术中、术后2 h和24 h出血量的比较()

表1 两组产妇术中、术后2 h和24 h出血量的比较()

两组比较均P＜0.01

2.2 术后凝血指标

相对于对照组，观察组产妇术后PT 及APTT 明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.05或0.01），见表2。

表2 两组产妇术后凝血指标的比较 ()

表2 两组产妇术后凝血指标的比较 ()

与对照组比较：aP＜0.05，bP＜0.01

2.3 胎盘自然娩出情况

两组产妇胎盘自然娩出率差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组产妇胎盘自然娩出情况的比较 例（%）

2.4 新生儿情况

两组新生儿情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组新生儿情况的比较 例（%）

2.5 术中不良反应发生情况

观察组患者术中发生不良反应3 例，包括1 例头痛和2 例恶心/呕吐。对照组术中发生不良反应8 例，包括2例腹泻、4例恶心/呕吐、2例寒战/发热。观察组患者不良反应发生率（7.0%）明显低于对照组（25.0%），差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

妊娠晚期及临产前孕妇子宫下段进一步伸展，附在子宫下段的部分胎盘不能相应伸展而导致二者错位。如果属于中央性前置胎盘，则产妇出血量大甚至会造成失血性休克；如果属于植入性前置胎盘，局部蜕膜较薄，孕卵滋养层可穿过蜕膜而附着于子宫下段肌层，会导致胎盘不易剥离，造成产妇大出血[5]。此外，由于前置胎盘附着于子宫下段，附着位点低，一方面破膜后可能造成羊水栓塞；另一方面因剥离面距离子宫颈外口较近，分娩时细菌易从阴道入侵，穿过血窦进入血液系统，加之产妇产后较为虚弱，抵抗力低，易发生产褥感染等风险[8]。于胎儿而言，因胎盘位置异常或胎盘发生部分纤维化，会导致母婴气体及物质交换受阻，造成胎儿发育迟缓，若母体反复出血也可能导致早产，甚至造成胎儿缺氧、死亡[9]。目前针对前置胎盘产妇剖宫产术中及术后出血一般有两类处理方式，一种是采用药物促进胎盘分娩并止血，如催产素、缩宫素等[5]；另一种则是进行机械手术止血，如宫腔填充纱布止血、子宫切除术等[6]。机械手术往往是在药物止血效果不理想时才进行，且机械手术止血对产妇身体及心理会产生更大的伤害[7]。目前临床常用的产科止血药物有米索前列醇和卡前列素氨丁三醇。米索前列醇是一种前列腺素E1的类似物，口服后转化成米索前列醇酸进入血液，30 min可达到血药浓度高峰，可加强子宫收缩力，加快子宫收缩频率，促进胎盘自然娩出，并达到止血的效果[10]。卡前列素氨丁三醇是一种新型的前列腺素F2的甲基衍生物，15 min可达到血药浓度高峰。研究显示，卡前列素氨丁三醇一方面可通过增加子宫体肌细胞钙离子浓度，增强子宫体及子宫下段收缩力，并可使子宫颈软化、扩张，从而促进胎盘排出；另一方面可使平滑肌细胞间形成缝隙连接，关闭血窦，从而达到止血及避免细菌经阴道逆行感染的效果[11]。本研究结果发现，观察组产妇术中、术后2 h和24 h出血量均明显少于对照组，术后PT和APTT 短于对照组（P＜0.05 或0.01），说明卡前列素氨丁三醇联合自体血回输可更有效地减少前置胎盘产妇剖宫产术中及术后出血量，促进产妇凝血功能恢复正常。米索前列醇除了可增加子宫收缩力及加快子宫收缩频率外，还会对胃肠道平滑肌产生激动作用，降低生理性寒战阈值。因此口服米索前列醇往往会有呕吐、腹泻、寒战、发热等不良反应。本研究结果发现，观察组不良反应发生率明显低于对照组（P＜0.05）。

综上所述，卡前列素氨丁三醇联合自体血回输用于前置胎盘产妇剖宫产手术，可明显减少术中及术后出血量，改善凝血指标，降低术中不良反应的发生，值得临床推广应用。