基于帕累托图的静脉用药调配中心不合理医嘱分析

叶佳龙，高雪琴，曹 捷，李 杰，蔡雪峰，苏玉永

(华中科技大学同济医学院附属协和医院药学部，武汉 430022)

在临床治疗中，静脉用药由于具有起效快、疗效明确的特点，常用于住院患者。为规范临床静脉输液调配，提高静脉用药质量，各医疗机构相继设置了静脉用药调配中心(pharmacy intravenous admixture services,PIVAS)，负责医院各科室静脉药物的集中调配。为进一步促进静脉输液的合理使用，保障患者用药安全和药物疗效，加强药师对临床用药的医嘱审核十分关键[1]。《医疗机构处方审核规范》[2]明确指出：“所有处方均应当经审核通过后方可进入划价收费和调配环节，未经审核通过的处方不得收费和调配。”药师对用药医嘱进行前置审核能从源头上减少医嘱的不合理性。本院通过医院信息系统(hospital information system,HIS)将医嘱发送至静配服务系统，通过嵌入合理用药软件对用药医嘱进行自动审核，审方药师对不合理医嘱进行确认和干预，将不合理医嘱拦截在输液调配前，并取得了一定的效果。通过总结本院2019年1月～12月静脉用药的不合理医嘱及审方药师干预的效果，利用帕累托图对结果进行分析，为医嘱审核以及临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 数据来源

本院静配服务系统通过嵌入合理用药软件，对用药医嘱进行自定义审查，审方药师根据《药品管理法》《处方管理办法》《中华人民共和国药典临床用药须知》(2015年)[3]《抗菌药物临床应用指导原则》(2015年版)[4]以及专家共识、用药指南、药品说明书等，进一步判断医嘱合理性。对审查不合格的医嘱进行标记，通过电话沟通、医院自动化办公系统(OA)反馈、书面通知等方式将不合理医嘱和不合理用药原因反馈给医师，督促医师对医嘱进行更改，当日或次日改正的医嘱即为干预成功医嘱。每月定期总结，统计不合理医嘱干预结果、不合理医嘱科室和类型分布情况。不合理医嘱干预流程见图1。

图1 不合理医嘱干预流程图

本研究选取2019年1月～12月PIVAS审方药师每日审核24个科室住院患者的长期静脉用药医嘱，共计371 799组。

1.2 研究方法

将本研究中统计的不合理医嘱按照科室分布、医嘱类型进行分类统计，运用帕累托图原理分析不合理用药的主次要因素。利用Excel 2010版软件分别以不合理医嘱科室、类型为横坐标，以不合理医嘱数量为纵坐标绘制直方图，以累计构成比为纵坐标绘制折线图，将直方图与折线图结合绘制帕累托图。根据帕累托图分类原则，将因素类型分为A、B、C三类。累计构成比：① A类：0～80%(主要因素)。② B类：80%～90%(次要因素)。③ C类：90%～100%(一般因素)。

2 结果

2.1 不合理医嘱干预情况

2019年1月～12月共审核长期医嘱371 799组；拦截不合理医嘱1145组，不合理医嘱率0.31%；干预成功医嘱905组，不合理医嘱改正率79.0%，且1月～12月的改正率呈现逐步上升趋势。2019年1月～12月不合理医嘱及干预情况见表1。

表1 2019年1月～12月不合理医嘱干预情况统计结果

2.2 不合理医嘱科室帕累托图

对24个科室的不合理医嘱进行帕累托图分析，见表2和图2。不合理医嘱科室中属于A类因素的病区为泌尿外科、胃肠外科、骨科等(占79.4%)，原因可能是A类科室患者病情相对较复杂，涉及手术操作居多，医师对医嘱合理性重视不足。经药师针对性地干预后，不合理医嘱改正率均较高，说明医师对医嘱不合理原因认可度较高。提示药师在用药医嘱事前审核时，要增强药师自身专业度，结合实际情况分析不合理用药原因，提升医师对医嘱审核结果的信任，提高药学服务质量。

表2 2019年不合理医嘱科室类型分析与改正率

图2 2019年不合理医嘱科室帕累托图

2.3 不合理医嘱类型帕累托图

将1145组不合理医嘱按类型分类，属于A类因素的是溶剂不合理(401组，占35.0%)和用法用量不合理(294组，占25.7%)，为不合理的主要因素；属于B类因素的是频次不合理(245组，占21.4%)，为次要因素；属于C类因素的是配伍禁忌、联用不合理、重复用药、药物选择不合理以及特殊人群禁用，为一般因素。见表3和图3。

表3 2019年不合理医嘱类型分析

图3 2019年不合理医嘱类型帕累托图

3 不合理医嘱用药分析

帕累托图分析结果显示，PIVAS医嘱不合理的主要因素是溶剂不合理和用法用量不合理，次要因素是频次不合理，一般因素包括配伍禁忌和联用不合理等。

3.1 溶剂不合理

① 溶剂体积不适宜导致药物浓度不合理：如蔗糖铁注射液，单次用药最大剂量200 mg，不宜用250 ml氯化钠注射液稀释。有研究表明[5]，蔗糖铁为多核氢氧化铁(Ⅲ)蔗糖复合物，稀释液浓度低于1 mg/ml则会导致复合物分解，影响药物稳定性和疗效。② 溶剂品种选择不当，影响药物结构，导致不良反应的发生：如临床常用的铂类化疗药，在溶剂的选择上也不尽相同[6]。第1代铂类(顺铂)宜选用氯化钠注射液为溶剂，因高氯化物可抑制顺铂在肾脏的水解，从而降低对肾脏的损伤[7]；第2代铂类中，卡铂由于含有草酸基团，会被氯离子置换影响药物结构和疗效，因此不宜与氯化钠配伍[8]，而奈达铂由于含有碱性基团，不宜与酸性的葡萄糖配伍[9]；第3代铂类均采用葡萄糖注射液为溶剂，是因奥沙利铂会与氯离子结合成螯合物而失去活性[10]，而氯化钠会使洛铂发生降解[11]。

3.2 用法用量不合理

在一定范围内，随着给药剂量的增加，药物作用逐渐增强，而超过一定范围后可能会产生药物不良反应。药师在审方时不仅要依据说明书用量给予审核建议，还应阐明超说明书用量可能带来的危害。不合理医嘱如“注射用七叶皂苷钠20 mg，bid，疗程13天”，有研究表明，注射用七叶皂苷钠导致静脉炎发生的时间与超说明书用药剂量呈正相关趋势，提高七叶皂苷钠剂量不仅不能提高疗效，反而可能增加不良反应，且肾功能异常的发生率也与七叶皂苷钠的疗程过长有关[12]。因此，药师在审查时应遵从“一日总量不得超过20 mg，疗程不超过10天”的指导原则[13]。此外，氯化钾注射液作为高警示药品，应严格限制其使用量，一般输液中钾的浓度不能超过0.3%。临床医师常常在电解质类注射液里加入氯化钾来治疗低钾血症，但是忽略了电解质类注射液中本身含有氯化钾，从而导致了氯化钾用量超量[14]。因此，药师应熟知各种电解质类注射液中自身氯化钾的含量，以及额外加入氯化钾的最大量，为高警示药品氯化钾的使用保驾护航。

3.3 频次不合理

频次不合理主要体现在抗菌药物的使用，给药频次应遵循抗菌药物的药动学/药效学(pharmacokinetics/pharmacodynamics,PK/PD)相结合原则，根据药物的消除速率和病情需要而定。对于半衰期短的时间依赖性抗菌药物，应相应增加其给药次数，以提高疗效并遏制耐药，而当患者肝、肾功能降低时应适当减少给药剂量，防止蓄积中毒[15]。β内酰胺类一般属于时间依赖性抗菌药物，应一日多次给药。而头孢曲松半衰期8 h，且能保持对敏感菌的杀菌浓度达24 h，在特殊人群如老年人、儿童中半衰期还会适当延长，因此头孢曲松每日1次用药即可。药师在审核静脉用抗菌药物医嘱时，还应关注患者口服抗菌药物的序贯治疗医嘱，避免以偏概全。

3.4 配伍禁忌

住院患者静脉用药品种较多，一袋输液中加入2～3种药物的现象屡见不鲜，药物配伍问题也逐渐突出。如维生素K1注射液与维生素C注射液的配伍：维生素K1为醌类化合物，具有氧化性，而维生素C具有还原性，两药混合后会发生氧化还原反应，影响疗效和药物稳定性，属于化学性配伍禁忌[16]。中药注射液成份复杂且未知物较多，在《中药注射剂临床使用基本原则》[17]中，明确规定中药注射剂应单独使用，严禁与其他药品混合配伍，谨慎联合用药。不合理医嘱如注射用血栓通+氯化钾注射液，两者联用会导致血栓通溶解度改变而沉淀的物理性配伍禁忌、血栓通有效结构发生改变的化学性配伍禁忌以及影响血栓通疗效的药理性配伍禁忌[18]。因配伍禁忌医嘱会造成严重不良后果，药师在干预此类不合理医嘱时，医师认可度普遍较高。

3.5 联用不合理

住院患者因病情复杂、病程长，多药联用的现象比较普遍。药师在审核患者长期医嘱时，不仅要关注单条医嘱的合理性，还应综合考虑各医嘱之间的联用合理性。如注射用头孢米诺钠和氢化泼尼松注射液的联用，有报道出现了类似双硫仑样反应的病例，经查明是由于氢化泼尼松注射液含有50%乙醇，由于稀释比例不够，造成了局部乙醇浓度较高，又因与注射用头孢米诺钠用药时间间隔太短而引起了双硫仑样反应[19]。因此，药师审核此类联用医嘱时，应建议医师将含醇辅料药品至少稀释25倍，降低乙醇浓度的同时增加两药使用的时间间隔，从而避免此类不良反应的发生。

3.6 其他

医嘱如“丹红注射液与注射用血栓通联用”，因两者同为活血化瘀、通脉舒络中成药，属于重复用药；医嘱如“轮状病毒肠炎患者开具注射用头孢曲松钠”，轮状病毒为病毒感染，无使用抗菌药物的指征，属于药物选择不合理；医嘱如“10岁儿童开具盐酸左氧氟沙星注射液”，因左氧氟沙星会对儿童骨骼造成比较严重的不良反应，应禁用于18岁以下患者,属于特殊人群禁用。

4 讨论

PIVAS最重要的意义在于“守护针尖上的安全，保障静脉输液的合理使用”。因此，处方前置审核是PIVAS工作流程中必不可少的环节，药师则是处方审核工作的第一责任人[20]。在本研究中，审方药师通过对审核的不合理医嘱科室和类型进行帕累托图分析，能直观了解不合理医嘱分布的集中趋势，精准掌握不合理用药的主次要因素，为审方药师采取针对性措施进行干预提供相关数据支撑，也为临床药师深入开展药学服务提供重要依据。

通过分析，本研究提出相关建议：① 药师在审方过程中，应不断更新与改进系统规则库，加强信息化建设，建立完备的医药知识信息库[21]，同时针对审方过程中遇到的问题，及时查阅资料，收集临床反馈意见，形成共识，以此来提高信息化审方效率与质量，使药师更侧重关注患者的个体化治疗，提高药学服务质量[22]。② 加强药师自身专业素质培养，不断学习药学相关知识、关注药学学科前沿、掌握充分的循证证据资料、积极学习临床基础知识、参与临床实践、培养临床思维、实现对医嘱的全方位审核[23]。③ 定期对不合理医嘱汇总分析，制定标准化医嘱，给临床出具反馈报告，加强对临床合理用药的宣讲，并针对各科室的用药情况进行专项培训[24]，与临床共同守护患者用药安全。④ 结合自动化信息系统对医嘱进行事前审核；对不合理医嘱进行药学技术干预，跟进改正情况，定期与临床沟通，做到事中监督；对不合理医嘱定期点评，对干预结果进行总结分析，完成事后评估，以此来形成事前审核、事中监督和事后评估的闭环式药事服务，进而促进合理用药管理体系的形成，提升药师价值，保障临床合理用药[25]。

综上所述，应用帕累托图原理对不合理医嘱进行分析，能快速、有效地找出影响不合理用药的主次要因素，便于审方药师采取针对性措施，对不合理医嘱进行全方位的把控，进而为解决患者的不合理用药提供大数据支持，促进临床合理用药，保障患者用药安全和医疗安全。