某院2018～2019年全肠外营养液处方分析

王亚军，刘 莉

(南阳市第一人民医院，南阳 473001)

全肠外营养液(total parenteral nutrition solution，TPN)是将机体所需的营养物质按照一定的比例和速度经外周静脉或中央静脉直接输入人体的液体制剂，含有水、葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、微量元素和维生素，使患者在不能进食或高代谢的情况下，仍能满足能量需求，维持其正常的营养状况、增强免疫力、促进伤口愈合、帮助机体复原[1]。

TPN处方成份复杂、营养要求高，处方设计时不仅要考虑患者病情等基本情况，还要计算营养液整体的液体量、总热量、葡萄糖与脂肪乳所提供热量比值(糖脂比)、非蛋白质热量与氮量比值(热氮比)等要素。因此，为保障患者用药安全，医师开具处方和药师审核处方均需谨慎严格。本研究选取本院2018年1月～2019年12月使用TPN营养支持的全部住院患者758例(共5934张处方)进行统计分析，以期为临床合理用药提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于本院静脉用药调配中心2018年1月～2019年12月接收的使用TPN的全部住院患者医嘱，即药师审核的5934张TPN处方。将患者的基本信息(科室、性别、年龄等)、处方用药信息(药物品种、液体量、总热量、热氮比、糖脂比等)进行汇总统计。

1.2 评价标准

依据《药品说明书》《中华人民共和国药典临床用药须知》(2015版)[2]《危重患者营养支持指导意见(草案)》[3]等资料及中国知网相关文献，结合本院TPN处方实际情况，拟定TPN处方合格评价标准：① 液体量：一般≥1.5 L。② 总热量：一般为1500～1800 kcal。③ 糖脂比：一般为1～2∶1。④ 热氮比(kcal∶g)：一般为100～200∶1。⑤ 电解质浓度：Na+浓度<100 mmol/L、K+浓度<50 mmol/L、Mg2+浓度<3.4 mmol/L、Ca2+浓度<1.7 mmol/L。⑥ 丙氨酰谷氨酰胺浓度：一般为≤20%。⑦ 糖与胰岛素用量比值(g∶U)：一般为4～20∶1。⑧ 水溶性维生素：一般为每日1支。⑨ 脂溶性维生素：一般为每日1支，总液体量超过1 L可用1支以上。

2 结果

2.1 TPN临床使用情况

本研究共统计住院患者758例，TPN处方5934张。其中，男性505例(占66.62%)，女性253例(占33.38%)；年龄25～96岁，平均年龄65.57岁，60岁以上患者532例(占70.18%)。具体使用科室分布见表1。

表1 TPN处方使用科室分布统计 n=5934

2.2 TPN处方药物品种统计

TPN处方药物涉及品种较多，具体统计结果见表2。

表2 TPN处方药物品种统计

2.3 TPN处方组份配比统计

TPN处方组份复杂，按照本院TPN处方合格评价标准分别统计：液体量≥1.5 L的处方有5825张(98.16%)；总热量在1500～1800 kcal的处方有4855张(81.82%)；糖脂比在1～2∶1及无脂肪乳的处方有5517张(92.97%)；热氮比100～200∶1的处方有4812张(81.09%)；电解质浓度适宜的处方有5862张(98.79%)；丙氨酰谷氨酰胺浓度≤20%的处方有5794张(97.64%)；糖与胰岛素用量比值 4～20∶1的处方有5763张(97.12%)。见表3。

表3 TPN处方组份配比统计 n=5934

2.4 不合理TPN处方分布及统计

本院TPN处方主要不合理因素为热氮比及总热量不合理，其次为糖脂比不合理，还有少量处方为胰岛素、丙氨酰谷氨酰胺等药物浓度不合理(见表4)。其中，总热量、热氮比及糖脂比偏高或偏低在各科室不合理处方中最为常见；普外科整体处方合格率高，主要不合格处方为热氮比高；呼吸危重症科主要不合格处方为热氮比偏高，呼吸内科主要不合格处方为糖脂比偏低；重症科室除具有以上常见不合理类型处方外，还有部分丙氨酰谷氨酰胺浓度偏高的不合理处方，各主要科室不合格处方类型见表5。经过2年的干预，本院TPN处方合格率从2018年1季度的84.13%提升到2019年4季度的92.24%(见表5)。

表4 不合理处方类型及科室统计 n=5934,n(%)

表5 各季度不合理处方统计

3 讨论

3.1 TPN临床使用情况

本研究统计处方中以外科手术患者及呼吸危重科患者居多，此类患者病情较重，在院时间较长。而手术患者，由于围术期的营养状况与手术的预后及总住院天数密切相关，应及时使用TPN支持治疗，加强患者的营养补充。另外据本研究统计数据显示，TPN支持治疗的患者以老年人为主(占70.18%),且以男性患者居多(占66.62%)，可见老年男性在住院治疗中使用TPN营养支持较为广泛。

3.2 TPN液体量

通常人体液体需要量基本标准为1.5 L/60 kg，且随着体重增加液体量以20 ml/kg的比例增加[4]。医师可根据患者病情和液体丢失量及时调整营养液的液体量。一些重症患者(如心功能不全、肺水肿或肾脏病患者)液体量需适当降低；一些创伤及腹泻患者液体量需适当增加。据处方统计结果显示，本院TPN液体量<1.5 L的处方有109张(1.84%)，大多数处方液体量在合理范围内。液体量偏少的处方大部分为呼吸危重症科患者，此类患者肺功能不全，可适当降低液体量。但TPN处方组份复杂，液体量太少会使各组份浓度增高，导致营养液的整体稳定性下降，故医师应充分权衡利弊及时做出调整。

3.3 TPN总热量

患者能量的需要量取决于患者的基础代谢和病情需要。一般情况下，正常人能量需要量为25～30 kcal/(kg·d)，即1500～1800 kcal左右的能量就可以满足大部分患者的需求[5]。本研究统计显示，本院TPN总热量<1500 kcal的处方有713张(12.02%)，1500～1800 kcal的处方有4855张(81.82%)，>1800 kcal的处方有368张(6.20%)。可见少数处方热量偏低或偏高，大部分处方总热量在合理范围。经查阅病历资料，少数热量偏低医嘱是由于患者年龄偏大、代谢能力下降，医师为降低脏器负荷而减少热量供给。另有少量处方热量偏高，可能会造成过度喂养，增加患者脏器负担，医师应根据患者受用情况及时调整总热量的供应。

3.4 TPN糖脂比

葡萄糖作为常用的碳水化合物，是人体主要的热能来源物质。脂肪是由甘油和脂肪酸组成的三酰甘油，除提供热量外还为机体提供了必需氨基酸。有研究提示[6]，单一使用葡萄糖或脂肪乳供能均有可能给患者带来不利的临床结局。因此，TPN处方一般采用葡萄糖和脂肪乳双能源供能。双能源中葡萄糖供能占非蛋白供能的50%～70%，脂肪乳占30%～50%，糖脂比一般为1～2∶1[7]。

若葡萄糖供给比例过低，体内糖原分解及糖异生作用增强，患者易发生反应性高血糖；若糖原分解和糖异生仍不能满足机体对能量的需求，体内脂肪将被代谢，脂肪的过度代谢又易导致酮症酸中毒；若脂肪供给比例过低，不仅不能满足人体合成必需氨基酸的需求，还会加快糖代谢，升高血糖使糖代谢紊乱，并且增加肺通气负担，从而造成脏器功能受损[8]。本研究处方统计中，糖脂比在1～2∶1的合格处方有5432张(91.54%)，其余不合格处方中糖脂比<1∶1的处方有352张(5.93%)，>2∶1的处方有65张(1.10%)，可见本院绝大部分处方的糖脂比在合理的范围内。另外有85张(1.43%)合格处方没有使用脂肪乳，据统计这部分患者为肝功能异常或三酰甘油高，此时可用葡萄糖单独供能。

3.5 TPN热氮比

人体所需的氨基酸按生理功能分类可分为必需氨基酸、半必需氨基酸和非必需氨基酸；按照临床应用分为平衡型氨基酸和治疗型氨基酸。平衡型氨基酸适用于大多数患者，治疗型氨基酸主要适用于肝病、肾病及创伤、应激等特殊疾病患者[9]。氨基酸为蛋白质合成的基础物质，也是活性信号分子，可直接刺激下丘脑导致饱腹感[10]。同时氨基酸具有维持机体负氮平衡、保证重要脏器的功能[11]。另外由于结构上氨基酸具有羧基和氨基，同时具备酸性和碱性，作为两性分子具有缓冲作用，可中和葡萄糖的酸性，保护脂肪乳乃至整体营养液的稳定性。

非蛋白热氮比作为重要指标，可保证外源性氨基酸得到充分有效的利用，因为只有在非蛋白能量给予充足的前提下，氨基酸才能进入组织细胞，参与机体蛋白质的合成代谢，否则将作为普通的热量供应来源。一般情况下非蛋白热氮比为418～836∶1(100～200∶1)[12]。特殊人群(如危重患者)热氮比最低可至80∶1，肾功能不全且未透析患者最高可至300∶1。氨基酸作为TPN中唯一的氮源，如果热氮比过低，机体将利用氨基酸作为能量来源，不仅浪费氮源、降低疗效，还会增加患者的经济负担。热氮比过高造成过度喂养，则会有过多的非蛋白热量转化为脂肪，引起高血糖和肝脂肪浸润。本研究统计显示，热氮比为100～200∶1的合格处方有4812张(81.09%)，其余不合格处方中热氮比<100∶1的有93张(1.57%)，热氮比>200∶1的有1029张(17.34%)。说明本院TPN处方热氮比过高的情况略多，另有少量处方热氮比过低，而热氮比过高或过低均不利于患者的营养治疗。针对以上情况，医师应重视并予以调整药物用量，药师也应及时拦截不合格处方，积极与医师沟通、跟踪督查改善结果。

3.6 TPN电解质浓度

TPN中常用的电解质主要有钠、钾、镁、钙等，每日必须补充适量电解质以维持血液的水盐代谢平衡和酸碱平衡，从而保持机体内环境稳态。脂肪颗粒表面带负电荷，颗粒之间因带相同的负电荷相互排斥保持了相对的稳态。若TPN中电解质的阳离子达到一定浓度，则可中和脂肪粒表面的负电荷，使颗粒间排斥力减小，引起脂肪粒聚集，导致破乳。研究表明二价阳离子比一价阳离子影响更大，且随加入二价阳离子浓度增大对TPN体系稳定性的影响也越大[13]。因此，TPN中电解质浓度有严格规定[14]：如Na+<100 mmol/L、K+<50 mmol/L、Mg2+<3.4 mmol/L、Ca2+<1.7 mmol/L。据本研究统计，本院TPN处方电解质浓度基本合理，Na+和Mg2+离子浓度均在合理范围，仅有2张处方(0.03%)Ca2+离子浓度超标，有70张处方(1.18%)K+离子浓度超标。说明本院有少数医师未严格控制营养袋中离子浓度，已及时告知并督促医师修改。

3.7 TPN维生素用量

维生素是维持机体正常生理功能不可缺少的营养素，在体内作为辅酶或辅基的组成成份参与代谢过程，使机体各有关反应能正常进行。维生素分为脂溶性和水溶性两大类。水溶性维生素可溶解于脂溶性维生素、脂肪乳、葡萄糖等非电解质溶液中，脂溶性维生素可加入脂肪乳中直接溶解，若处方中同时有水溶性维生素，则需用脂溶性维生素溶解水溶性维生素后一并加入脂肪乳中。每日1支水溶性维生素即可满足每日需要量，脂溶性维生素在超过1 L的全静脉营养液中可以使用1支以上。本研究统计的处方，维生素的用量均在合理范围。

3.8 TPN丙氨酰谷氨酰胺浓度

谷氨酰胺是一种条件必需氨基酸，具有保持小肠黏膜正常结构和功能、维持体内酸碱平衡、抑制炎症因子释放、增强免疫反应等作用。目前，肠外营养应用谷氨酰胺时常用含谷氨酰胺二肽(如丙氨酰谷氨酰胺)溶液，其在体内转换成谷氨酰胺，维持机体需要。丙氨酰谷氨酰胺为高浓度溶液，不能直接输注，一般要求1体积的丙氨酰谷氨酰胺至少与5体积的氨基酸溶液或含氨基酸的载体溶液混合[7]。因此，丙氨酰谷氨酰胺浓度应≤20%，过高的浓度会增加TPN的渗透压，影响用药安全[15]，并且给患者带来经济负担。本研究中≤20%的合格处方有5794张(97.64%)，浓度>20%的不合格处方有140张(2.36%)，说明本院绝大多数TPN处方的丙氨酰谷氨酰胺应用合理，仅少数不合格应用需予以改善。

3.9 TPN胰岛素浓度

胰岛素能够调节机体吸收利用葡萄糖，促进肝脏、脂肪、肌肉等靶组织糖原和脂肪的储存，是体内唯一能够降低血糖的多肽类激素。正常机体有良好的胰岛素分泌功能，能够自动调节糖代谢，因此输注葡萄糖不必补充外源性胰岛素[16]；但若发生创伤应激，会造成机体内分泌和代谢紊乱，在实施TPN支持治疗时则需要加用外源性胰岛素[17]。糖与胰岛素用量比值范围较宽，一般为4～20 g∶1 U的比例。本研究中，有171张(2.88%)处方糖与胰岛素用量比值<4(为不合格处方)，其余处方均在合理范围内。虽然糖与胰岛素用量比值要求范围较宽，但在TPN治疗中应及时检测患者血糖，调整胰岛素用量，使营养支持安全有效。

本院自2012年成立静脉用药调配中心以来，承担全院普通药物、抗菌药物、化疗药物及肠外营养药物的配置。静脉用药调配中心以较高级别的配置环境、较规范的配置操作、较严格的医嘱审核提高了本院TPN处方用药的安全性、合理性、稳定性。从本研究结果来看，本院TPN医嘱合理性较高，但仍存在一些问题，如总热量偏高或偏低、糖脂比不合理及热氮比不合理等问题。

普外科较早应用TPN处方，相比其他科室较为熟练，但仍存在问题，如热氮比不合理，非蛋白质热量偏高造成的过度喂养并不利于外科手术患者的恢复。呼吸危重症科热氮比、总热量及糖脂比不合理处方略多，热氮比、总热量过高或过低均不利于危重症患者的恢复；呼吸内科糖脂比及总热量不合理处方稍多，糖脂比过高或过低会对肺功能造成损害。重症医学科及急诊重症监护室患者病情较重，TPN处方应用较多，除总热量、热氮比、糖脂比不合理这些常见问题外，还出现少量丙氨酰谷氨酰胺的不合理应用。丙氨酰谷氨酰胺能够增强免疫反应，缩短住院天数，但个别处方中丙氨酰谷氨酰胺浓度过高，影响患者用药安全。各科室中热氮比偏高、糖脂比偏低及总热量偏高或偏低的不合理处方最为常见。热氮比偏高会造成过度喂养，引发高血糖及脂肪浸润。糖脂比偏低会加速糖原分解，引发高血糖。而总热量的偏高或偏低也极大程度地影响治疗效果，有些医师应用肠外营养液力求大量供能以促进机体达到正氮平衡、快速恢复机能，但合理的供能应是从小到大的循序渐进过程，尤其是心胸外科及肿瘤内科，患者可能会出现机体代谢障碍，过度的热量营养反而会加重病情，这类患者应减少供能。针对以上科室出现的问题，药师不断电话联系医师，沟通解决不合理处方的更改问题，并通过处方专项点评的方式书面告知全院医师，减少类似的不合理现象出现。通过药师与医师的不断努力，本院的不合理处方率从2018年1季度的15.87%下降到2019年4季度的7.76%，充分说明本院药学干预措施确有成效。

目前，导致不合理医嘱的主要原因是没有TPN处方设计的统一标准，医师凭经验或科室用药习惯开具处方，而药师的临床知识不全面，对处方的审核仅着眼于组份配比、配伍禁忌、营养液稳定性几方面，对患者的个体情况了解不够深入，医嘱审核存在一定程度的欠缺。因此，药师首先要不断巩固药学基本专业知识，还需全面涉猎相关的医学知识，关注药学前沿进展，全面提高自己的专业水平。其次，针对本院人工审核TPN处方情况，药师可学习其他医院建立智能审核平台，通过对处方各项进行设置换算，输入处方即可快速审核合理情况及不合理原因，节约药师时间的同时快速服务于临床。最后，针对不合理处方，药师可充分利用信息平台了解患者的基本信息，掌握其营养状况，再次认真审核医嘱，并及时与医师沟通解决疑问。同时，医师也要全面加强营养知识与药品知识的学习，密切监测患者的营养状况，制定个体化营养给药方案。相信通过医师与药师的不断学习与沟通，一定会使本院TPN处方更加规范化、合理化，共同为患者的合理用药保驾护航。