无牵拉技术在听神经瘤切除术的应用及术中面听神经保护策略

2021-11-03惠旭辉

临床外科杂志 2021年10期

惠旭辉

对于听神经瘤的手术治疗，无论其大小，保护面听神经的功能应放在首位[1-4]。无牵开器切除听神经瘤技术可减轻小脑水肿等术后并发症，有利于面听神经保护。采用无牵拉(无牵开器)切除听神经瘤，即原则上不使用脑压板牵开脑组织，术中使用器械(如吸引器、双极与弹簧剪等)进行动态牵拉，暴露肿瘤的同时进行切除。使用脑压板牵拉小脑的传统听神经瘤暴露技术，因其存在固定、静态的牵拉，可能导致接触面脑组织长时间受压产生局部缺血、梗塞，术后水肿明显[5-6]；同时不断调整脑压板位置和深度，也可能增加脑组织挫伤[7-8]。只要使用正确的体位，充分的脑脊液引流以及小脑与肿瘤界面的蛛网膜的充分松解，都有利于小脑向后下方塌陷，增加手术视野的显露，达到满足无牵拉手术操作的需要。同时，相对于使用脑压板，全程无牵拉技术能明显减轻术后脑组织的水肿，减轻术后反应，降低脱水药物的使用剂量，缩短平均住院时间。需要指出的是，对于巨大的向内侧及中线生长的听神经瘤，我们不一味地强调使用无牵拉切除肿瘤，可以根据术中情况，使用固定牵开器或者切除部分小脑组织进行暴露，但是对于绝大多数听神经瘤，包括一些体积巨大的肿瘤，都能顺利使用无牵开器技术，达到保护神经和小脑的作用。

一、术前准备

所有病人常规进行颅脑增强MRI及颞骨薄层CT扫描，神经功能评价 (第Ⅶ&Ⅷ神经)以及腰骶外持续引流。颅脑MRI用于了解病变大小，形态，生长类型，囊实性等；颞骨薄层CT扫描的目的是评估内听道及骨质破坏情况；我们术前常规行腰大池置管术，待骨瓣形成，切开硬膜前开始引流一部分脑脊液，当引流量达到50～100 ml时，便可实现有效降低颅内压，为全程无牵拉理念的实施提供有利条件。但对于体积巨大及伴有严重脑积水者，建议术前先行侧脑室钻孔引流术。

二、体位

听神经瘤采用的体位常见的有仰卧位，正侧卧位，坐位，我们常规采用仰卧位。仰卧位及正侧卧位应将病人的乳突放置在最高点，摆放体位时，应当避免颈静脉受压的风险；该体位使肿瘤的初步显露有足够的空间，同时随着肿瘤的进一步切除，小脑和脑干会因重力作用自行往术者方向退缩，有利于肿瘤的进一步暴露。坐位能很好地实现无牵开器(无牵拉)切除肿瘤，手术视野也较为清晰，一些学者，尤其是欧洲学者倾向于使用半坐位，其主要优势在于术中术野干净，但术后有出现“气颅”，静脉空气栓塞的风险(发生率6.5%～23%)[9]。我们不建议采用侧俯卧位，因为随着肿瘤的切除，该体位将使脑组织因重力作用塌陷，会阻挡肿瘤的进一步显露，不利于肿瘤的切除。体位摆放好后，安置电生理电极，应当特别注意术前需确保电生理监测装置可正常运行，若未装好，术中可能会导致假阴性，误导术者[10- 11]。术前拥有有效听力的病人术中需行听力监测。

三、手术入路

手术入路有乙状窦后入路，经迷路入路，经颅中窝入路。乙状窦后入路的优点是可以保护听力系统，适用于病变侧尚存在听力的病人，同时也适用于几乎所有大小的听神经瘤，是神经外科最常采用的入路；经迷路入路，面神经功能预后最好，会破坏听小骨等听力系统，适用于听力丧失的病人，面神经功能预后最好，内听道底肿瘤残留率低。经颅中窝入路，可暴露整个内听道，能保听力，但多适用于位于内听道内或内耳道外直径小于0.5 cm的听神经瘤，临床应用较少。

四、切口及开颅

手术切口采取乳突后1.5～2.0 cm沿发际线内做一竖直切口，长约6.0～10.0 cm，上方超过横窦2 cm，下平下颌角平面，骨窗上界延伸到横窦水平，前界到乙状窦后缘，下极和后界视病变大小而定。保护好横窦及乙状窦，两侧窦的暴露采用耐心磨除的方式逐步到位，骨瓣形成需暴露窦拐角处。平行于横窦及乙状窦，并沿窦拐角方向“Y形”剪开硬脑膜。打开硬脑膜后，根据肿瘤的大小，对于大的听神经瘤，由于桥池已填满，可通过释放枕大池释放脑脊液；对于较小的听神经瘤，则可释放桥池。

A，D，G，J分别为4例病人术前轴位增强MRI；B,E,H,K为术后增强MRI(1周内)示肿瘤全切；C,F,I,L为术后MRI T2像(1周内)示病变侧小脑无明显肿胀

五、术中全程无牵拉理念的应用

我们主张全程原则上不使用脑压板牵开脑组织，术中使用器械(如吸引器、双极与弹簧剪等)进行动态牵拉，暴露肿瘤的同时进行切除。使用脑压板固定牵拉小脑的传统听神经瘤暴露技术，因其存在固定、静态的牵拉，会导致接触面脑组织长时间受压产生局部缺血、梗塞，术后水肿明显；同时脑压板一次固定，通常并不能满足手术全程切除的需要，随着路径的深入和切除方位的不同，往往需要不断调整，这样增加了脑组织挫伤的风险，增加接触面小动、静脉损伤出血的可能，而电凝止血又会影响局部血供及静脉回流，进一步促成术后脑水肿。我们术前行腰大池持续引流术引流一部分脑脊液，可降低颅内压，为全程无牵拉理念的实施提供有利条件。相对于使用脑压板，全程无牵拉技术能明显减轻术后脑组织的水肿(图1)，减轻病人术后反应，减少脱水药物的使用，缩短平均住院时间。

六、无牵拉手术切除听神经瘤的手术过程

1.电生理监测探针探查肿瘤背侧。面神经绝大多数位于肿瘤腹侧，位于背侧的情况虽极为少见，但仍需在减瘤前进行探测以确定面神经是否位于肿瘤背侧。

2.充分地瘤内减压。肿瘤的显露不应追求一步到位，应逐步到位。剪开肿瘤包膜，反复充分地行瘤内减压，分离肿瘤下极肿瘤的束膜和后组颅神经的粘连，对于术前具备有用听力者，术中仔细辨识并保护耳蜗前庭神经。面神经因肿瘤的推挤，其张力往往较高，其形态可能变窄、变薄，其走行可能不规则，尤其在大型听神经瘤病例更为明显。充分地瘤内减压能降低面神经的张力，恢复其形态，从而使术者更易分辨，有助于面神经的保护。

3.分离肿瘤上极时，需要注意保护岩静脉。保护岩静脉，可减少术后小脑肿胀及出血的风险[10]。仔细分离其与肿瘤的粘连，为降低静脉张力，我们主张在充分减压的情况下，采用钝性及锐性解剖分离相结合的方式，分离方向应指向静脉窦汇入的方向。

4.术中分离肿瘤下内极，寻找面神经脑干端，面神经往往位于小脑绒球平面，呈灰色。分离时应注意沿着束膜与神经之间的界限，分离和寻找面神经脑干端。对面神经可疑组织，术中反复探测并予以保留，并多次验证。对于复发或行伽马刀手术的听神经瘤，术中肿瘤与周围神经血管粘连往往较为紧密，在手术切除的间隙消失的情况下，可在电生理探测的指导下，锐性分离束膜与神经之间的粘连；对分离困难者，可遗留少部分肿瘤于面听神经。面神经的显露及暴露应遵循间断，反复沿内听道端及脑干端两个方向分离与切除肿瘤，避免从一个方向持续分离，降低面神经所受的张力。

5.多数情况下，为切除内听道内肿瘤，需磨除内听道，内听道内肿瘤残留，往往是听神经瘤术后复发的重要原因[12]。无论是先分离内听道或先处理颅内肿瘤端，充分的内减压在听神经瘤，尤其是大型听神经瘤中尤为重要。内听道端的磨除及分离，对于巨大听神经瘤，我们建议采用先减压再处理内听道的手术策略；对于体积较小的听神经瘤，可以直接先处理内听道，因面神经内听道端的位置是恒定的，早期识别内听道端的面神经有助于手术过程中的神经的保护。面神经位于束膜下方，关于内听道的磨除范围，我们主张磨除内听道后唇与内听道等宽的骨质，足以暴露内听道端内的肿瘤，并可将其进行顺利分离及切除。磨除内听道后唇后，对于内听道内肿瘤，仍然采用先行瘤内减压的原则，既可降低面神经张力，恢复形态，也有利于增大手术空间。适当地做瘤内减压，于内听道入口处找到束膜与肿瘤之间的间隙，肿瘤在束膜外，找寻间隙后便容易找到内听道端的面神经。显露内听道可以从内听道口下方或上方肿瘤束膜间隙开始。肿瘤切除完毕后，硬脑膜行水密缝合，必要时加用人工硬脑膜进行修补。水密缝合硬脑膜至关重要，否则容易产生脑脊液漏及皮下积液。最后，对于颅骨缺失，采用人工颅骨进行修补。

七、术中面听神经保护策略

我们认为，面神经保护比追求肿瘤全切更加重要[13-14]。手术过程中，不建议使用肌松剂。我们建议将面神经监测的阈值控制在0.1～0.2 mA。如在此阈值刺激下运动诱发电位降低50%，则应避免对此处进行进一步操作。电生理监测可能出现假阴性(没有反应)，可能的原因：术中使用了肌松剂；电极接头故障；刺激电量过低；神经直接损伤导致信号传导延迟等[11,15]。因此，对术中发现解剖结构和走行疑似面神经的结构应先予以保留，同时需要经验丰富的专业医师进行监测。面神经大多数位于肿瘤的腹上侧及正腹侧，还需要特别注意面神经位于肿瘤背侧的少见类型，本组病例共计有3例病人术中证实面神经位于肿瘤背侧。我们发现，听神经瘤病人中，多数病例面神经的张力都较高，而充分的瘤内减压能降低面神经的张力，恢复其形态，从而使术者更易分辨面神经。因此，我们提出“裸瘤”概念，指保留面、听神经与肿瘤之间的膜性结构，选择在肿瘤束膜与肿瘤实质间的界面进行分离，在此界面分离可以避免对神经直接操作，从而更好地保护面、听神经功能。在电生理监测下，充分的内减压，降低神经张力的情况下，严格按照束膜界面或“裸瘤”的分离原则，也有利于寻找及保护神经。我们倡导“裸瘤” 概念，即在分离肿瘤过程中，应将覆盖在肿瘤外层的束膜或蛛网膜松解，将肿瘤的束膜整层推向面听神经和脑干。分离的整个过程中，尽量使用锐性分离，减轻神经及血管所受的张力；同时少用电凝，减少电灼伤对面神经血供及功能造成的潜在损伤。“裸瘤”概念也有助于应对神经电生理监测的假阴性反应。在分离切除的过程中，应仔细分辨内听道内肿瘤与颅神经间的膜性结构，使用超声刀、弹簧剪等进行仔细减瘤，使用显微剥离子，弹簧剪等进行耐心剥离。术前拥有有效听力的病人，术中需行听力监测。即便如此，术中辨识和保护听神经仍然充满挑战[16-19]。借助于神经电生理的监测，运用“裸瘤”概念，在肿瘤充分减压的基础上切除肿瘤。对于粘连极为紧密的病例，双向、锐性、外向分离的理念和技术，有助于避免损伤听神经及有效听力的保留。

八、本组使用无牵拉切除巨大听神经瘤的临床特点及预后分析

以本组使用无牵拉切除巨大(直径≥4 cm)听神经瘤(GVS)为例，阐释运用该技术病人的预后(表1)。2012年12月～2020年6月，本医疗组共收治369例GVS病人，采用“全程无牵拉”显微手术切除。46例(12.5%)为NF Ⅱ病人，平均直径(4.83±0.61)cm(范围4.0～6.5 cm)，直径≥5 cm者共计137例，囊性共计177例，合并脑积水病人共计226例。参照Monfared等[20]的规定，将切除程度分为全切，近全切，次全切以及部分切除：术后增强MRI未见残余肿瘤征象称为完全切除(gross total resection,GTR)，近全切除(near total resection,NTR)为残余肿瘤小于5 mm×5 mm×2 mm，次全切为残余肿瘤体积小于原肿瘤的20%，部分切除为残余肿瘤体积大于原肿瘤的20%。本组369例病例中，面神经解剖保留率为100%。312例病人实现了GTR，57例实现了NTR。经过平均(39.2±17.9)个月的随访，接受GTR和NTR的病人中，分别有83.3%和86.0%的病人获得了良好的面神经功能(HB Ⅰ～Ⅱ级)保护。369例病人中，有63例(17.1%)病人术前具备有效听力，而有效听力的保留率仅为14.3%。术后1周内有129例病人行MRI检查，大多数病人术后小脑未见明显肿胀(图1)，小脑出现严重肿胀(水肿程度占小脑1/4及以上)的病人仅有15例。有19例和23例病人术后分别出现颅内感染和肺部感染，分别有6例，5例和2例病人出现脑脊液鼻漏，切口漏和耳漏。随访过程中，有20例肿瘤复发或再生长的病人接受了伽马刀(12/20)或再次手术(8/20)治疗，GTR及NTR病人的术后复发率或再生长率分别为4.5%，14.0%；MRI检查随访结果显示共有7例病人的残余肿瘤自行缩小甚至消失。