精准定位下神经内镜治疗脑室出血的疗效及安全性分析

黄伟 李荣伟 郭凤 傅楚华 冯波 孙立鹏 柳亚岐 徐东宝

脑室出血(Intraventricular hemorrhage,IVH)是指由脑动脉、静脉和毛细血管破裂而引起的血液喷出进入脑室系统。自发性脑室出血发病率占脑出血的20%～40%[1-2]。脑室外引流从脑室引流血液，但由于去除脑室内血液的速度较慢，单用可能无法有效改善预后。脑室出血的治疗方式主要包括脑室引流、腰椎穿刺引流等，血肿清除率低，术后拔管困难，且易并发感染[3-4]。神经内镜微创手术创伤小，牵拉少，视野清晰，病变处理彻底，术后反应轻等，适用于超过50%颅底常见病变。神经内镜术将影像导航系统、立体定向技术结合，对血肿进行精确定位。由于镜身长，横截面小，便于在腔隙、孔道内操作，规避了牵拉和血管损伤，利用“锁孔”这种较小的手术切口，与先前骨瓣开颅较大的切口相比，血肿清除效果更好[5]。本研究探讨精准定位下神经内镜治疗脑室出血的疗效以及安全性。

对象与方法

一、对象

2018年4月～2019年12月汉中市中心医院神经外科及襄阳市第一人民医院神经外科收治的脑室出血病人82例，根据手术方式不同，分为内镜组和引流组，每组各41例。内镜组男20例，女21例，年龄41～75岁，平均年龄(57.21±4.02)岁；引流组男19例，女22例，年龄40～76岁，平均年龄(58.43±4.42)岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)符合脑室出血的特征；(2)发病24小时内未明确出血病因；(3)发病48小时内完成手术；(4)格拉斯哥昏迷评分(GCS)<10分；(5)脑实质出血<30 ml。排除标准：合并脑干疾病；颅脑外伤以及合并出血的脑肿瘤；合并颅内动脉瘤、血管畸形及肿瘤；存在凝血功能障碍。

二、方法

1.引流组：发病24小时内采用传统额角脑室外穿刺外引流术。仰卧位，全身麻醉，通常选择出血侧冠状缝前2.5 cm、中线旁2～3 cm处为穿刺点，钻孔切开硬膜，沿穿刺点平面与耳线向内穿刺，进入脑室后放置并固定引流管，切口分层缝合，行双侧脑室外引流，仅在另一侧脑室血肿少且脑脊液循环畅通时行单侧引流。术后24小时头颅CT复查排除迟发出血，根据情况采用单侧或双侧侧脑室外引流术+尿激酶溶解血肿。

2.内镜组：利用3D-Slicer软件导入医学数字成像和通信格式数据，3D渲染血肿并精确测绘血肿容积，采用手机图像融合软件Sina融合虚拟头像与实际头像，在头部标记血肿矢状面的投影、手术切口和导引器的工作范围。仰卧位，全身麻醉。使用硬质内窥镜行内窥镜检查，以出血较多的一侧为手术侧。固定精准定位导航系统，再规划手术入路，标记手术切口(一般取冠状缝前约2 cm，旁开中线约3 cm处)。沿标记手术切口做长度约5 cm直切口，以铣刀铣开直径约2.5 cm大小骨瓣，“十”字形切开硬脑膜。精准定位引导下将内镜工作通道内芯插入出血侧侧脑室，沿内芯置入工作通道并固定，将硬质神经内镜(硬质0°或30°观察镜)伸入工作通道，暴露侧脑室脉络丛后，通过室间口清除第三脑室血肿。若出现活动性出血，助手持内镜，术者左手持吸引器，右手持双极电凝或单极电凝进行“双手”操作止血。术后6小时后，每8小时通过导管给予20 000 U尿激酶和5 ml生理盐水，导管将被夹住1小时以允许药物与凝块相互作用，然后重新打开以允许重力引流。如果脑室出血已经铸型，可先清除额角血肿，再依次清除侧脑室体部、枕角或颞角的血肿。温生理盐水冲水置换血性脑脊液，如出现活动性出血，用电凝止血。冲洗完毕后，内镜下侧脑室额角留置外引流管，缓慢取出工作通道，缝合硬脑膜，骨瓣复位并固定。术后复查CT，根据血肿残留情况及脑室循环通路恢复情况决定是否需要脑室内注入尿激酶。脑脊液清亮，脑脊液循环通路恢复后拔除脑室外引流，必要时可行腰大池引流待脑脊液相对清亮后拔除，以减少脑积水的发生。出于安全考虑或每24小时进行后续CT扫描。当CT扫描显示脑脊液循环通畅时，停止使用尿激酶。当CT扫描显示脑内血肿明显缩小、脑脊液循环畅通时，应夹闭导管24小时后拔管。如果没有急性颅内压升高，则可以拔除导管。

3.观察指标：(1)术后恢复指标：术后记录引流管留置时间、住院时间、48小时后血肿清除率等指标恢复情况。血肿清除率=(术前血肿量-术后48小时残余血肿量)/术前血肿量。(2)炎症因子：分别于术前、术后3天，检测血清中白细胞介素(IL)-2、IL-6、C反应蛋白(CRP)以及肿瘤坏死因子(TNF)-α水平变化。(3)并发症：术后颅内感染、颅内再出血、脑积水、肺部感染以及电解质紊乱的反生情况。

三、统计学分析

结果

1.两组术后恢复指标比较见表1。与引流组比较，内镜组引流管留置时间、住院时间更短，48小时后血肿清除率更高，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组术后恢复指标比较

2.两组炎症因子水平比较见表2。结果表明，两组IL-2、IL-6、CRP以及TNF-α水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)。内镜组术后3天IL-2高于引流组。

表2 两组炎症因子水平比较

3.两组并发症比较见表3。观察组并发症发生率为4.88%(2/41)，对照组为19.51%(8/41)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组并发症比较(例，%)

讨论

脑室出血的血肿本身液化及周围组织中毒性谷氨酸代谢也可引起脑组织继发性损害[6-7]。应尽早手术清除脑室内积血，降低颅内压，缓解脑室压力，促进脑脊液循环[8-9]。神经内镜组手术时间减少，肺部感染率降低[10]。神经内镜可以较好地清除血肿，并在不损伤颅骨的情况下避开重要血管位置，复位简单；同时，通过3D-Slicer软件可为高血压性脑出血神经内镜微创手术提供客观、精确定位。该软件计算血肿容积更准确，联合使用一次性脑组织扩张器更为便捷，工作套筒管壁薄而透明，可清楚观察周围血肿及脑组织，并在CT联合神经导航以及术中超声能够帮助引导确定血肿部位，提高手术效果，让病人获得更好的预后[11-12]。本研究结果表明，与术前相比，内镜组病人术后炎性因子改善更明显；与对照组比较，内镜组病人术后炎性因子改善更明显，提示精准定位下神经内镜微创手术能减轻高血压脑出血病人术后炎症反应，有利于快速康复。

本研究结果表明，内镜组引流管留置时间、住院时间均短于对照组，血肿清除率高，提示微创神经内镜手术治疗脑室出血疗效优于传统脑室穿刺引流术。引流管留置时间短，可避免感染。脑室出血和手术治疗均可引起机体炎症反应，TNF-α是炎症反应的重要标志，可促进促炎因子的合成和释放，加重炎症反应程度[13]。本研究结果显示，术后3天观察组血清TNF-α、CRP水平低于对照组，CRP水平变化不大。提示精准定位下神经内镜治疗脑室出血创伤较小，血清炎性因子表达水平较低，且时间延长，炎性反应程度逐渐减轻。这可能是由于精准定位下神经内镜治疗过程中对出血点的准确处理和血肿的彻底清除，以及神经内镜治疗后脑室外引流管的较早拔除和尿激酶使用量的减少，从而减轻了炎症反应的程度[14-16]。

综上所述，精准定位下神经内镜治疗脑室出血，所需手术时间短，创伤低，安全性高。对于中度至重度 IVH 病人，内窥镜 除手术可能是有效替代手术。本研究纳入病例数较少，若想要得到精确定论，尚需多中心临床研究。