两种入路经皮肾镜取石术治疗复杂型肾下盏结石的疗效对比

黄苏溪，杨仁明，柴英豪，海拉提，张本林

泌尿系结石是临床上最为常见的泌尿系疾病，其发病率占5%～15%[1]，其中肾结石占40%～50%，而肾下盏结石又占肾结石中的36%[2]。对肾下盏结石的治疗方式主要有药物治疗、体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)、输尿管软镜碎石术(retrograde intrarenal surgery，RIRS)、经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)。肾下盏的结石在行ESWL、RIRS治疗后，其疗效不是十分理想，其易受结石大小、数量、肾下盏解剖结构等因素影响，尤其肾下盏解剖结构是较为重要的影响因素。本研究旨在比较经肾上盏或肾下盏两种入路PCNL治疗复杂型肾下盏结石的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择武警新疆总队医院泌尿外科2015-10至 2020-10用PCNL治疗的258例复杂型肾下盏结石的病历资料。其中，男165例,女93例。年龄21～74岁，平均45.6岁。左肾结石181例，右肾结石77例；所有病例术前均经B超、腹部平片(kidney ureter bladder, KUB)、螺旋CT尿路造影(spiral Computed tomography urography，CTU)等检查确诊为肾下盏多发结石，结石长径0.6～2.1 cm，平均1.6 cm，含结石肾小盏2～6个，平均3.5个。26例合并同侧输尿管上段结石，大小为 0.7 cm×1.5 cm。其中无积水肾53例，轻度积水34例，重度积水26例，肾下盏局部积水145例。合并尿路感染78例，中段尿培养均示埃希大肠杆菌生长，术前常规予抗生素(三代头孢或喹诺酮类等)抗感染治疗1～2周后尿常规白细胞转阴性。纳入标准：(1)肾下盏多发结石；(2)预计ESWL效果不佳者；(3)含结石肾小盏 ≥2个；(4)中盏与下盏夹角<90°及肾下盏颈细长；(5)可以控制的严重感染；(6)无严重心肺功能障碍及凝血机制障碍。根据患者穿刺入路分成肾上盏组和肾下盏组,两组年龄、性别、结石位置及结石大小比较，差异均无统计学意义(表1)。

表1 两组肾盏结石患者一般情况比较

1.2 方法 患者全部采用全身麻醉，取截石卧位，在输尿管镜指引下往患侧输尿管内插入 F5输尿管导管，然后留置双腔气囊导尿管；转俯卧位，结合术前KUB及CT检查，通过B 超实时定位引导下及外科医师喜好确定穿刺点。穿刺点为竖脊肌外侧缘与腋后线之间，十二肋下52例(20.2%，52/258)，十一肋间206例(79.8%，206/258)。穿刺成功后，用5 ml注射器抽取少许集合系统液体，常规送化验及细菌培养，然后置入“J”形导丝, 退出针鞘，留置导丝，用尖刀沿导丝于穿刺点做小切口，然后用筋膜或金属扩张器扩张至 F8～F22，留置相应肾镜工作外鞘，建立经皮肾通道，置入F8-9.8输尿管镜或肾镜。上盏入路(图1A)的沿肾上盏向下探查肾盂、同侧输尿管、中盏及肾下盏，看见结石用钬激光或EMS气压弹道联合超声碎石清石系统碎石。下盏入路(图1B)的综合考虑最优化入路决定穿刺路线，必要时行多通道碎石。碎石经灌洗液冲出或用取石钳取出。术中根据镜下所见碎石情况，或结合术中超声决定是否结束手术。术毕，拔除输尿管导管，经皮顺行留置F4.7双J管及F14肾造瘘管。

图1 经皮肾镜碎石术两种入路[3]

1.3 观察指标 术后第 1 天复查血常规，了解术中出血量(术后血红蛋白改变)，术后3 d内复查腹部X线片、立位胸部X线片或胸腹部CT，了解胸膜腔及结石残留情况。术后残留结石直径<4 mm视为碎石成功。术后根据残石情况判断是否需二期碎石或进一步行ESWL。同时比较两组患者的建立通道时间、手术时间、结石清除率及血红蛋白下降并发症的发生率。肾造瘘管一般 1周内拔除，双 J 管于术后 2周内膀胱镜下拔除。

2 结 果

2.1 手术效果比较 258例均一期建立通道，成功率为100%。肾上盏组、肾下盏组结石清除率分别为85.92%(177/206)、59.62%(31/52)，肾上盏组结石清除率明显高于肾下盏组(χ2=18.391；P<0.01)。肾上盏组手术时间、血红蛋白下降明显低于肾下盏组，差异有统计学意义(P<0.05)；通道建立时间两组差异无统计学意义(表2)。

表2 两组肾盏结石手术入路临床数据比较

2.2 两组入路的手术并发症比较 两组并发症发生率分别为 6.31%(13/206)、32.69%(17/52)，术后并发症发生率肾下盏组明显高于肾上盏组(χ2=32.65；P<0.01)。肾上盏组术中术后大出血、感染、肾盂穿孔和周围脏器损伤发生率较肾下盏组低，差异有统计学意义(P<0.05)，肾上盏组胸膜损伤较肾下盏组高，差异无统计学意义(P>0.05，表3)。所有胸膜损伤、肾盂穿孔、周围脏器损伤的患者行非手术治疗后痊愈。6例大出血的患者，2例进行了输血，其中有3人行介入栓塞痊愈，另外3例非手术治疗出血停止。对于9例感染的患者经过积极抗炎、补液治疗后，感染控制，无死亡病例。

表3 肾盏结石两种穿刺路径手术并发症比较 (n；%)

3 讨 论

肾下盏是处在最低处的肾盏，由于解剖原因，不但下盏容易长结石，而且进入下盏的结石很难自行排出，约占有症状需要处理肾结石的 40%[4]，肾下盏按照解剖形态可分为简单型和复杂型两种类型。复杂型肾下盏结石是指位于肾下极的两个或两个以上分支下盏的多发结石，每个肾盏通过一个单独的漏斗状管引流，彼此呈锐角[3]。梁福律等[5]认为RIRS因受到输尿管软镜末端弯曲角度的影响，限制了其在肾下盏结石中的应用。叶利洪等[6]认为输尿管软镜不适于处理肾盂输尿管与肾下盏漏斗部夹角较小的下盏结石。Geavlete等[7]研究表明肾盂漏斗部夹角(IPA)>90°时，RIRS成功率为87.5%，IPA在30°～90° 时成功率为74.3%,而<30°时成功率为0，因此更适合于肾中上盏结石的治疗。李炯明[8]认为肾下盏结石治疗中PCNL碎石成功率、SFR明显高于ESWL、RIRS，且并发症在可接受范围内，建议>1 cm的肾下盏结石首选 PCNL治疗。孙毅海等[9]认为对于肾下盏结石,当肾下盏不存在解剖的异常时，ESWL可首先考虑,而有盏颈出口异常时,即使结石直径<1 cm，也应考虑PCNL治疗。因此，对于本文研究对象，我们把PCNL作为首选，PCNL可以经穿刺达到结石所在的任何位置，不受到输尿管夹角及肾盏角度等解剖因素影响。

对于复杂型肾下盏结石的治疗，本文着重讨论从肾上盏与肾下盏两种入路行PCNL来进行比较研究。一般临床中多采用肾上盏入路进行PCNL治疗，研究发现通过肾上盏入路特点是肾上盏通常是由单个漏斗状盏排出的(图1A)[3]，Sampaio等[10]在99%的患者中证实了这一点。上盏穿刺优点是非常简单，临床上很少有结石占据肾盏，而且上盏通常是复合盏，所以穿刺的盏空间相对较大，穿刺的成功率较高。其次在这种情况下可操作角度较大，有利于观察肾小盏内结石[11]，从而便于寻找结石及提高结石的清除率。其不但可以治疗肾下盏结石，而且可以同时治疗输尿管中上段结石，结石的清除率也高，且术中双J管置入的成功率较高，术后并发症相对减少，可作为优先选择的治疗方法。

但肾上盏入路行PCNL也有很多并发症，包括脏器损伤、出血、感染等，其中出血是其最重要的并发症。张雪培等[12]对762例 PCNL患者进行统计，术后输血率为2.95%。Sampaio等[10]报道，上盏穿刺最严重的血管意外是损伤后节段动脉。后节段动脉的损伤可能是灾难性的，它将会导致无法控制的出血和部分肾实质的丧失。临床上我们可以通过精准肾上盏的最外层和最外侧部分穿刺，从盏穹窿进入来避免。余伟民等[13]提出经肾盏穹窿中心肾盏颈轴线穿刺是避免大血管损伤出血、获得最大范围活动度的理想通道。这个观点与我们一致。另外脏器损伤中胸膜损伤概率较高，发生率约为4.8%[14]，结肠损伤也有(<1%)，很少出现肝脾损伤[15]。

对于肾下盏入路PCNL相对比较复杂一些，Sampaio 等[10]研究显示58%的患者的下极引流是成对的双排肾盏，且排列成两组(前和后)。将肾镜从肾下盏或从后肾盏进入前肾盏或更多相邻肾盏非常困难(图1B)。下盏穿刺弊端在于与肾轴形成角度过小，手术操作过程中肾镜灵活性较低，操作难度较大[16]。强行在这种角度下操作可能会撕裂集合系统，并导致不必要的创伤和出血，反之，如果通过上盏进入或增加通道数可以避免。另外，肾下盏通道与输尿管成角过小，会增加同时处理输尿管结石及留置双J管的难度。因此，经肾下盏入路较为局限，单独应用较少。但对于肾下盏结石我们体会结石所在分支肾盏与肾上盏夹角越小，如果行经上盏入路PCNL，术中处理难度越大，残留结石越多，疗效越差，相反其越适合做精准的肾下盏入路的PCNL术。

本研究结果显示：肾上盏组术中、术后出血量(以血红蛋白下降来评估)、手术时间均显著低于肾下盏组(P<0.05)。感染率方面肾上盏组(1.2%)明显低于肾下盏组(7.5%)(P=0.021)；肾上盏组与肾下盏组在穿刺通道建立时间上无统计学差异；肾上盏组与肾下盏组在肾盂穿孔、周围脏器损伤发生率上有统计学差异；但在胸膜损伤方面两组无统计学差异。根据表2所示，两组并发症的发生率有统计学差异(P<0.01)，肾上盏组并发症的发生率6.31%(13/206)明显低于与肾下盏组32.69%(17/52)。根据本文资料显示，肾上盏组、肾下盏组结石清除率分别为85.92%(177/206)、59.62%(31/52)，说明两组Ⅰ期结石清除率有统计学差异(P<0.01)。分析上述结果原因，在肾上盏组病例中，肾上盏通道和肾下盏夹角较大，镜体可直抵肾下盏，避免了成角过小所致的肾实质过度牵拉摆动[17，19]，从而获得清晰的手术视野，有助于留置输尿管支架和碎石取石等术中操作，更有助于肾盏肾盂结石的一次性彻底清除、缩短手术时间、降低术中操作对脏器组织的损伤和术后感染风险。

本文中经肾上盏入路胸膜损伤发生8例，为避免对肺及其他胸膜组织的损伤，我们通过以下4种方式来控制：(1)采用以第11肋间入路时，穿刺点应尽量靠近腋后线；(2)以第12肋间入路时，穿刺点尽量靠近竖脊肌外侧缘；(3)术中通过麻醉医师配合控制呼吸呼气末穿刺；(4)当在第11肋上方穿刺时，胸膜和肺损伤的风险更高，因此最好避免第11肋上方进入。本文中经肾下盏入路发生1例结肠损伤。文献报道PCNL结肠损伤发生率为 0.1%～0.5%[18，19]，其中肾后位结肠是PCNL术中发生结肠损伤最主要的客观因素。后位结肠一般都靠近肾脏中下极，本文结肠损伤也是在肾下盏入路时发生的。因此，可通过经上盏入路或术前仔细阅读CT平片术中在B超引导下精准操作来避免后位结肠的损伤。

总之，本研究显示，采用肾上盏入路PCNL治疗复杂型肾下盏结石疗效明显优于肾下盏入路，其为我们治疗复杂型肾下盏结石提供了一个方便快捷的取石途径，它具有缩短手术时间、出血相对较少和结石清除率高的优点，值得临床推广。