多层螺旋CT与超声诊断胡桃夹现象的价值

焦 健，都基权，孟 玫，张 鹏

胡桃夹现象(nutcracker phenomenon, NCP)是腹主动脉(abdominal aorta,AA)与肠系膜上动脉(superior mesenteric artery,SMA)压迫左肾静脉(left renal vein,LRV)的一种现象，它包含胡桃夹综合征(nutcracker syndrome,NCS)和无症状的NCP。临床上诊断NCP主要依靠超声(ultrasonography,US)检查[1]。近年来，多项研究报道证实多层螺旋CT(multi-slice spiral CT,MSCT)诊断NCP也具有较大的优势[2-5]。但关于两种方法对比的相关报道还较少，本研究通过回顾性分析NCP患者MSCT和US影像资料，探讨MSCT和US在诊断NCP中的应用价值。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2015-09至2020-09在我院诊断为NCP的患者30例为观察组；随机抽取因其他原因行腹部MSCT和US检查的患者30例为对照组。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)均行MSCT和US检查，资料完备；(3)观察组均有LRV受压征象，对照组无LRV受压征象。排除标准：(1)因儿童期泌尿系原因曾行MSCT者；(2)腹部巨大占位、腹水、体型异常等原因可能会影响SMA者；(3)AA、SMA、LRV病变者。本研究为单中心的回顾性研究，经医院伦理委员会批准。

1.2 检查方法 (1)MSCT检查方法:采用美国GE Discovery 750HD CT，患者取仰卧位，足先进，扫描范围自膈肌至耻骨联合水平，管电压120 kV，管电流采用自动管电流调制技术，噪声指数设置为22，机架转速0.6 s/rot，螺距0.984，扫描FOV50 cm，扫描准直0.625 mm×64层，重建层厚0.625 mm，利用自适应统计迭代(50%)重建算法进行图像多层面重组。对比增强利用高压注射器经肘静脉注入非离子型阳性对比剂碘海醇注射液80～100 ml，注射速率3.0～3.5 ml/s，对比剂浓度350 mgI/ml。由两名放射科高年资医师进行独立诊断，以SMA在AA的开口为中心点，调整图像同时显示AA和SMA的适当矢状位上测量AMA值，在轴位图像上取近肾门处LRV最宽层面和AMA处LRV最窄层面的垂直断面，测得 DD、DN值，并计算DD/DN，同时记录相关伴随症状，如分支静脉扩张、十二指肠受压、左肾体积增大等。(2)US检查方法:采用日立二郎神HI VISION Preirus彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为3.5～10 MHz，仰卧位，充分暴露中腹部，多切面扫查。因研究样本未收集到不同体位US资料，未对不同体位US数据进行对比。由两名参加US诊断工作15年以上高年资医师独立回顾性分析，横切面声像图观察LRV形态并测量DD、DN值。转动探头角度在AA矢状位进行AMA测量。多普勒US测量LRV近肾门处血流峰值(PVd)和在AMA处血流峰值(PVn)，并计算PVn/PVd。

1.3 观察指标及标准 根据文献[4]MSCT界定NCP的标准：(1)LRV呈鸟嘴征；(2)LRV近肾门扩张处最大内径(DD)与在AA和SMA夹角(AMA)处最小内径(DN)比值>4；(3)伴或不伴有分支增粗、侧支开放。US界定NCP的标准除以上外，参照文献[5]提示PVn/PVd>5是US诊断NCP的重要指标。

2 结 果

2.1 两组一般情况 观察组30例，均存在NCP，其中男14例，女16例，年龄18～52岁，平均(27.35±11.28)岁，12例临床表现不明原因血尿，5例腰痛，7例腹痛，6例无临床症状；对照组30例，均无NCP，男14例，女16例，年龄18～56岁，平均(29.12±10.34)岁，18例为查体，9例腰椎间盘突出，3例腰椎横突骨折复查。

2.2 MSCT测量结果 MSCT诊断NCP中，观察组AMA、DD、DN指标明显优于对照组，且观察组侧支静脉扩张明显多于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 MSCT诊断NCP数据统计和分析

2.3 US测量结果 US诊断NCP中，观察组在AMA、DD、DN及PVn、PVd项目测量结果明显优于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 US诊断NCP数据统计和分析

2.4 MSCT和US在诊断NCP的对比分析 两种检查在AMA和DD、DN测量数值对比差异无统计学意义(P>0.05，表3)。MSCT增强扫描因是数据采集后处理图像，相关数据测量受影响少，可快速获得矢状位、轴位、三维重建图像(图1)，且直观了解NCP患者伴随征象，本研究中观察组MSCT发现侧支循环扩张增粗(图1B、C)12例，十二指肠受压(图1A)7例，左肾体积增大5例，左肾皮质CT增强密度减低3例。对于US检查，精准找到适宜角度(图2A、B)扫查，对检查者要求较高，且受即时检查多种因素影响，相关数据测量的精准度略受影响，US可监测LRV血液流速(图2C)，间接了解LRV狭窄段和扩张段的血管压力情况。

表3 MSCT和US诊断NCP对比分析 (n=30)

图1 NCP患者(女，34岁)MSCT检查

图2 NCP患者(图1同一患者)US检查

3 讨 论

NCP是指LRV受压的现象，通常是LRV走行于AA与SMA之间时受到挤压，称为前NCP，是因为胚胎期(妊娠6～8周)SMA角度变小造成[6]；LRV发育变异走行于AA与脊柱间的NCP是一种罕见类型，称为后NCP，临床报道较少[7]，病理基础与前NCP相同。NCP可发于任何年龄，但青年人发病率高[4]，且与较低的体重指数有明显相关性。术语NCP与NCS不可互换，NCP只是LRV受挤压的一种现象，Zerin等[8]研究发现，其发生率达50%以上。NCS是在NCP基础上出现血尿、蛋白尿、腰痛、盆腔充血等一系列临床综合征的疾病。因此，当NCP出现相关症状时才被称为NCS。考虑到临床原因不明血尿和NCP的高发生率，NCP虽常见但不应被临床忽视。

临床诊断NCP的方法较多，包括：MSCT、US、磁共振、静脉肾盂造影等，也有学者报道，采用18F-FDG PET-CT检查发现左肾核素异常堆积时，应考虑NCP的可能[9]。因MSCT和US具有便捷、无创、经济、诊断效能高等特点，已成为目前诊断NCP的主要手段[5,10]。NCP因LRV受压致压力增高，分支静脉增粗、侧支循环建立，严重出现血尿、蛋白尿和盆腔充血等症状[10]，因此NCP的诊断核心是了解LRV受压情况及伴随征象，而AMA角度越小，表明LRV受压风险越高；DD/DN的比值越大说明LRV压力越高。MSCT、US对AMA、DD和DN的测量精准，对NCP的评估具有重要指导价值。Yun等[4]发现，AMA截断值为25°，与本研究结果相近，且认为DD/DN>4可诊断NCP，本研究中DD/DN值在4.4附近。LRV与下腔静脉压力差大于3 mmHg被认为是最明确的NCP诊断标准，Kim等[5]发现，PVn/PVd>5可能是NCS造成血尿的原因，本研究中PVn/PVd值在7.61附近，不排除研究样本小造成偏差。US相较MSCT最大优势在于无X线辐射和经济性，但实际操作中，LRV受压段的样本容量少和操作探头角度不合理一直是US诊断NCP的巨大挑战，而且观察生殖静脉和腰升静脉的情况也易被忽略。本研究中缺失了US检查资料中分支静脉的相关数据，而MSCT中发现侧支静脉扩张增粗12例，与对照组差异明显。对NCP伴随征象的观察，MSCT更具优势，可同时观察分支静脉压增高所致盆腔充血综合征[10]、AMA变小所致的肠系膜上动脉综合征[11]及LRV发育变异[12]、正中弓状韧带综合征[13]。由于十二指肠水平部走行于LRV下方、AMA内，AMA减小会引起十二指肠受压，即肠系膜上动脉综合征，也称十二指肠淤滞症(又称Wilkie病)，本研究结果发现，十二指肠水平部受压7例。肾脏体积增大(5例)和肾灌注不良(3例)与静脉回流不畅(后负荷增重)密切相关。发现在NCP患者轴位影像图中，肝脏和胰腺在LRV水平同时存在是NCS的重要危险因素，而MSCT轴位螺旋扫描的特点，也利于呈现[14]。此外，有研究发现，单次接受腹部MSCT检查辐射剂量可以控制在1 mSV以内，CT检查辐射风险被逐步降低[12]，这必将有利于CT在临床的进一步广泛应用。

综上所述，NCP影像学检查临床常见，但遇到原因不明血尿患者时容易被忽视；MSCT和US检查是诊断NCP最主要方式，但影响US的因素较多，MSCT评价NCP更全面，特别对NCP伴随征象的诊断有明显优势，另外随着低剂量MSCT的临床应用，MSCT诊断NCP在临床应用中将有更广阔的发展。