2012—2019年某医院临床分离念珠菌的耐药性监测

武芳 张叶毛 赵建平 赵亚楠 周秀岚

(1.内蒙古医科大学附属医院，呼和浩特 010050；2.内蒙古自治区人民医院，呼和浩特 010010)

念珠菌是一种常见的条件致病菌，存在于人体体表及和外界相通的腔道中，当宿主免疫力低下时可引起多种原发或继发感染，轻者仅累及表皮和黏膜，重者可造成深部器官的侵袭性感染或菌血症[1]。文献[2]报道念珠菌血症的临床感染，约占医院获得性菌血症病例的15%，死亡率高达30%～40%。近年来念珠菌感染率呈上升趋势，而且不同菌种的念珠菌对抗真菌药物的抗菌活性存在较大差异，临床经验性用药又可导致念珠菌耐药率上升，因而监测院内念珠菌感染的菌种类型及耐药情况对指导临床用药有着重要的意义。为此本文采用回顾性分析，对内蒙古自治区人民医院2012—2019年分离出的念珠菌3951株进行耐药性监测，为临床医师合理选择抗真菌药物提供科学依据。

1 材料与方法

1.1 材料

菌株来源 收集2012年1月至2019年12月临床分离出的念珠菌3951株的资料(在1周内从同一患者相同标本中，多次分离出同一种菌仅统计初次分离菌株1次)。近平滑念珠菌ATCC 22019, 克柔念珠菌ATCC 6258为药敏试验质控菌株，结果均在控。

试剂和仪器 沙堡弱培养基平板、血平板和血培养瓶为法国梅里埃公司产品，真菌鉴定采用法国梅里埃VITEK 2 Compact全自动细菌培养鉴定仪(试剂均为原厂配套产品)，真菌药物敏感试验(MIC法)采用法国梅里埃ATB TMFUNGUS 3。

1.2 方法

培养鉴定 菌株培养鉴定严格按照《全国临床检验操作规程》(第4版)进行[3]。

药敏试验 药敏试验判断标准参照2017年美国临床和实验室标准化协会(CLSI)M60文件——酵母抗真菌药物敏感试验操作标准和CLSI推荐的念珠菌属的分界点，见表1。使用仪器判断结果的时候，在检测白念珠菌或热带念珠菌时，氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑可出现拖尾现象，导致MIC偏高，必要时肉眼判读其MIC值；对于氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑，用酵母样真菌药敏试剂盒(微量稀释法)所获得的“I”分类相当于CLSI/ NCCLS定义的剂量依赖型敏感(SDD)[4]。

表1 CLSI推荐的念珠菌属的分界点Tab.1 Cut-off points of Candida recommended by CLSI μg/mL

统计学分析 数据统计采用上海金仕达软件，差异显著性分析使用SPPS 20软件，计数资料以率表示，采用χ2检验进行耐药率比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 标本分布

2012—2019年临床分离的3951株念珠菌的标本来源分布见表2。标本来源主要为痰液和尿液，构成比均超过1/3 ；分泌物标本排在第3位，其中从女性生殖道标本中检出较多，占分泌物标本的75.16%(360/479)；冲洗液标本中，来自呼吸道的标本最多，占所有冲洗液的84.11%(127/151)。

表2 2012—2019年3951株临床分离念珠菌的标本来源分布Tab.2 Source distribution of 3951 clinical isolates of Candida in 2012—2019

2.2 病区分布

2012—2019年临床分离的3951株念珠菌的病区来源分布结果，见表3。全院重症监护病房和各病区的重症监护病房的占比较高,构成比为31.71%(1253/3951)，包括医院大重症监护病房(ICU)735株、呼吸重症监护病房(RICU) 292株、神经内科重症监护病房(NICU) 118株、神经外科重症监护病房(NSICU) 31株、心血管外科重症监护病房(CSICU)38株、冠心病监护病房(CCU) 21株和其他病区重症监护病房18株。构成比前三位的病区为保健病房、ICU和呼吸与危重症病房(占所有病区的59.20%)。

表3 2012—2019年临床分离主要念珠菌的病区来源分布Tab.3 Ward distribution of 3951 clinical isolates of Candida in 2012—2019

2.3 2012—2019年各年度主要念珠菌的菌种分布

2012—2019年各年度临床分离主要念珠菌菌种分布见表4。2012—2019年各年度白念珠菌和光滑念珠菌的分离比例总体呈升高趋势，其中光滑念珠菌的分离率变化有显著性，差异有统计学意义(P<0.05)，而白念珠菌无统计学意义(P>0.05)；热带念珠菌和近平滑念珠菌的分离比例总体呈降低趋势，且分离率变化均有显著性，差异均有统计学意义(P<0.05)；无名念珠菌在2012—2015年分离率呈升高趋势,2015—2019年分离率呈降低趋势，8年间变化有显著性，差异有统计学意义(P<0.05)。8年内白念珠菌的分离比例最高，占66.54%(2629/3951), 其次为热带念珠菌12.73% (503/3951)、光滑念珠菌4.81% (190/3951)、近平滑念珠菌4.35% (172/3951)和无名念珠菌4.02% (159/3951)。

表4 2012—2019年各年度临床分离主要念珠菌的构成比Tab.4 Each year composition of the main clinical isolated Candida from 2012 to 2019 %

2.4 2012—2019年临床分离常见5种念珠菌的药敏结果

2012—2019年临床分离常见念珠菌的耐药性和敏感性结果见表5。白念珠菌对5-氟胞嘧啶、两性霉素B 、伏立康唑、氟康唑和伊曲康唑5种抗真菌药物的敏感性较好(91.94%～99.43%)；白念珠菌、热带念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌和无名念珠菌对两性霉素B的敏感性较好(96.86%～100%)；热带念珠菌对伏立康唑的敏感性较差(78.13%)，敏感率均低于白念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌和无名念珠菌(93.68%～97.67%)，其中只与白念珠菌的差异有统计学意义(χ2=8.734，P=0.003)；热带念珠菌对氟康唑的敏感性较差(72.96%)，均低于白念珠菌、近平滑念珠菌和无名念珠菌(93.02%～96.35%)，其中与白念珠菌和无名念珠菌的差异有统计学意义(χ2=14.140，P=0.000；χ2=3.952，P=0.047)；热带念珠菌对伊曲康唑的敏感性较差(53.88%)，均低于白念珠菌、近平滑念珠菌和无名念珠菌(89.31%～95.93%)，差异均有统计学意义(χ2=44.836，P<0.001；χ2=19.158，P<0.001；χ2=13.552，P<0.001)；光滑念珠菌对氟康唑的敏感性较差(82.63%)，均低于白念珠菌、近平滑念珠菌和无名念珠菌(93.02%～96.35%)，但差异均无统计学意义(χ2=1.904，P=0.168；χ2=0.592，P=0.442；χ2=0.789，P=0.374)；光滑念珠菌对伊曲康唑的敏感性较差(72.63%)，均低于白念珠菌、近平滑念珠菌和无名念珠菌(89.31%～95.93%)，但差异均无统计学意义(χ2=4.192，P=0.041；χ2=3.180，P=0.075；χ2=1.655，P=0.198)。值得一提的是，热带念珠菌和光滑念珠菌对氟康唑和伊曲康唑的剂量依赖性敏感(SDD)率较高(13.72%～25.25%)，而白念珠菌、近平滑念珠菌和无名念珠菌对氟康唑和伊曲康唑的剂量依赖性敏感(SDD)率较低(1.25%～6.92%)。

表5 2012—2019年临床分离常见深部真菌的抗菌活性Tab.5 In 2012—2019 clinical common properties of deep fungus separation

2.5 2012—2019年临床分离白念珠菌的敏感率变化趋势

2012—2019年各年度临床分离白念珠菌的抗菌活性变化趋势见表6。除2014—2015年白念珠菌对氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑的敏感性较低外(81.82%～87.69%)，2012—2019年各年度白念珠菌对5种抗真菌药物的敏感率变化不明显。

表6 2012—2019年各年度临床分离白念珠菌的抗菌活性变化趋势Tab.6 Clinical antifungal activity change trend of Candida albicans from 2012 to 2019 n(%)

3 讨 论

不同医院学科重点不同，对应临床送检的标本数量和质量不同，标本的构成比不同。田洹[1]报道2015—2017年间甘肃中医药大学附属医院临床分离的720株念珠菌中，下呼吸道来源的念珠菌占总分离株数的92.5%，远远高于本文报道的38.65%；本院对呼吸道送检标本的质量把关较严格，对于不合格临床送检的痰液、咽拭子标本，不做培养或药敏试验，所以本统计的构成比相对较低。本文念珠菌的标本来源主要为痰液和尿液，与何小羊[5]、刘玉芹[6]和董平亚[7]报道的结果一致。念珠菌感染更易于侵袭呼吸道，与呼吸道的解剖结构有关，呼吸道黏膜的温度、湿度和酸碱度均适宜于念珠菌生长[8]；另外，近年来由于呼吸机、纤支镜等操作的增多，呼吸道黏膜受损,患者呼吸道防御屏障受损，念珠菌更易在下呼吸道定植。然而，由于正常人口腔中也可能存在念珠菌定植，且一般不会引发临床症状，因此在没有相关临床症状时，痰培养阳性标本应考虑来源于口腔定植念珠菌的污染[9]。临床医生应结合实验室的涂片、培养结果和临床表现来区别和判断是致病菌还是定植菌。由表3知，本文念珠菌的病区来源主要为保健病房、ICU和呼吸与危重症病房，与田洹[1]报道的主要来自老年病科、ICU及肺病科的结果完全一致；本文报道保健病房、ICU和呼吸与危重症病房念珠菌的构成比为59.20%，由于这三个病区的大多数患者，通常年龄高，免疫力低下且可能伴有呼吸道黏膜受损，并有较长的抗真菌药物使用史，均为念珠菌定植或感染的危险因素；同时这些患者病情一般严重，长期使用抗生素，易导致菌群失调而致真菌感染。

由表4知，8年内共检出念珠菌3951株，其中分离前4位的依次为白念珠菌(66.54%)、热带念珠菌(12.73%)、光滑念珠菌 (4.81%)和近平滑念珠菌 (4.35%)，与何小羊[5]和杨耀永[10]报道的结果基本一致。白念珠菌是最常见的临床致病真菌,检出率在念珠菌属中排首位，但不同地区、不同时间白念珠菌的检出率有差别，本文白念珠菌检出率为66.54%，与文献何小羊[5]、刘玉芹[6]、董平亚[7]和杨耀永[10]报道的65.0%、66.6%、63.9%和68.1%相近；但高于慎慧[11]、李锐[12]和Xiao[13]报道的41.81%、42.4%和44.9%。2012—2019年各年度热带念珠菌和近平滑念珠菌的分离比例总体呈降低趋势，且分离率变化均有显著性，差异均有统计学意义(P<0.05)，但与汪飞[14]报道的“侵袭性热带念珠菌感染的发生比例呈逐年上升的趋势”结果不同；无名念珠菌在2012—2015年分离率呈升高趋势,2015—2019年分离率呈降低趋势，8年间变化有显著性，差异有统计学意义(P<0.05)。近年来，有关文献报道[11]，非白珠菌分离率有上升趋势，应该引起临床医师和实验室的重视；本研究中2012—2019年各年度光滑念珠菌等非白珠菌的分离比例总体呈升高趋势，变化有显著性，差异有统计学意义(P<0.05)；2012—2019年各年度白念珠菌的分离比例总体呈升高趋势，但变化无显著性，差异无统计学意义(P>0.05)，与文献[1]报道的结果一致。

经典抗真菌药物有唑类、多烯类和棘白菌素类等。唑类药物(如氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑等)通过抑制真菌细胞膜麦角甾醇生物合成起效，作用的靶酶为羊毛甾醇C14α-去甲基化酶；多烯类药物(如两性霉素B等)则与细胞膜麦角甾醇结合，形成细胞膜孔道使细胞外液内流，导致细胞肿胀死亡；棘白菌素(如卡泊芬净等)通过抑制β-1，3-葡聚糖合成酶来阻断真菌细胞壁葡聚糖的生物合成，造成细胞壁完整性缺陷，达到抗真菌效果。本实验的真菌药物敏感试验(MIC法)采用法国梅里埃ATB TMFUNGUS 3，没有棘白菌素类药物的结果。由表5知，白念珠菌对5-氟胞嘧啶、两性霉素B 、伏立康唑、氟康唑和伊曲康唑5种抗真菌药物的耐药率较低(0～8.72%)，热带念珠菌对三唑类抗真菌药的耐药性较高，其对氟康唑、伏立康唑和伊曲康唑的耐药率依次为13.32%、16.90%和20.87%，与文献[12]报道的结果一致。三唑类抗真菌药，其作用于细胞色素P450 酶和14a-脱甲基酶，最终使麦角醇合成受阻，造成甲基戊酸在细胞内的堆集，使膜结构破坏，从而抑制真菌生长，这是三唑类药物共同的作用机制，也是造成交叉耐药的理论基础[12]。唑类抗真菌药物主要起抑菌作用，长期治疗和反复使用易引起耐药，这也是唑类抗真菌药物耐药率增高的原因，应引起临床的足够重视。热带念珠菌和光滑念珠菌对氟康唑和伊曲康唑的剂量依赖性敏感(SDD)率较高(13.72%～25.25%)，与慎慧[11]报道的结果相似；而白念珠菌、近平滑念珠菌和无名念珠菌对氟康唑和伊曲康唑的SDD率较低(1.25%～6.92%)。由表6知，2012—2019年各年度白念珠菌对5种抗真菌药物的敏感率变化不明显，只有2014—2015年对氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑的敏感性略低，可能与该年段对三种唑类抗真菌药物折点的调整有关。

近年来，随着广谱抗生素的长期使用，肿瘤患者放化疗治疗增加、免疫抑制剂使用增多，临床侵袭性真菌感染发病率有显著提高的趋势[15-16]；本文念珠菌总体分离结果基本与国内、外报道情况一致[13,17]。实验室应定期监测本地区侵袭性真菌的感染状况，为临床防治真菌感染提供合理用药的依据。