小肠CT评分系统在克罗恩病诊断中的应用价值

潘景润，宫希军，徐海燕，王龙胜（通讯作者）

（安徽医科大学第二附属医院放射科 安徽 合肥 230000）

克罗恩病（crohn disease, CD）临床表现复杂、病情反复，病变范围以远端回肠、结肠及直肠多见，其特征性改变是肠壁的节段性受累和肠壁透壁性炎症，可侵犯肠壁全层。多数病理诊断结果以炎性病变结果居多，纵行溃疡及干酪样肉芽肿是CD及ITB的主要病理特征，但发现率较低，仅为14.3%及17.6%[1]，随着CTE在诊断肠道疾病中的优势逐渐体现，CTE对两者的鉴别作用也日益提升，而目前对于鉴别的参数、方法没有明确统一的规定，国内学者何瑶等[2]曾经提出过关于CD的内镜评分标准，使得依据相对客观、统一的标准诊断CD成为可能，目前对于CD的CTE诊断仍没有符合临床应用的评分标准，本文作者通过CD与ITB各方面资料的对比分析研究进行回顾性思考，并在本文中对研究制定出的初步CTE评分系统进行进一步验证，并对收集的60例确诊病例进行统计学分析，讨论其实用性及临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年10月—2019年9月我院确诊的CD及ITB患者共60例（CD 患者40例，ITB患者20例），CD组患者中男性18例，女性22例；年龄35～50岁，平均（42.25±5.66）岁；ITB组患者男性11例，女性9例；年龄36～55岁，平均（43.11±5.45）岁，两组患者一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05）。两组病例临床、内镜及CTE资料均完整收集记录；患者检查前均按要求做CTE检查前准备及注意事项。

1.2 纳入标准

CD纳入标准：①符合WHO确诊标准或疑诊标准者[3]；②病理未见干酪样坏死组织，病理所见符合CD诊断者；③临床、内镜与影像学表现均倾向于CD特征者；④按照CD治疗方案，随访时间≥1年，治疗后临床、内镜状况及影像学表现明显改善、有效且符合CD自然病程者。

ITB纳入标准：①术中发现病变肠壁、邻近腹膜或腹腔淋巴结中有干酪样坏死性肉芽肿，或病理中找到结核分枝杆菌；②临床、内镜及影像学表现高度怀疑ITB，经正规抗结核治疗≥6个月，临床症状明显缓解，肠镜或CTE病变基本消失，随访时间9～12个月无复发征象者也可为临床确诊。

1.3 影像及内镜检查方法及技术要求

CT检查前患者准备：CTE检查前2天进半流质饮食，至前1天进流质饮食并进行肠道准备，检查前一日晚8点后禁饮食。扫描前1 h内每间隔15～20 min服完1 000～1 500 mL 2.5%等渗甘露醇溶液（注：有肠梗阻表现者应酌减，分3次），检查前5～10 min内肌肉注射山莨菪碱（654-2）20 mg。造影剂采用非离子型对比剂（碘帕醇注射液，上海博莱科信谊药业有限责任公司生产），使用高压注射器经肘静脉注入（剂量1.5 mL/kg）。病例采用Philips Brilliance iCT进行全腹扫描，扫描范围从膈肌至耻骨联合上缘水平。CTE所需观察内容包括：①病变肠壁定位、肠壁厚度、肠壁强化及肠腔狭窄情况等；②肠管周边情况，包括肠周脂肪密度变化、蜂窝织炎、脓肿及淋巴结等；③血管情况及瘘管等并发症。

所有患者均通过Olympus CF 260型电子肠镜或双气囊小肠镜（FujiEN-450P5，日本Fuji公司）进行观察与图像采集，请有经验内镜医师阅片，描述并记录病变部位、范围及特征表现，所观察指标包括节段性病变、直肠与肛门受累、溃疡形态、回盲瓣情况以及假息肉等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析，根据本文作者初拟定评分标准对两组患者分别进行评分（临床、内镜及CTE评分），予以记录比较，根据评分统计结果，运用ROC曲线，观察曲线下面积观察判断系统准确性，根据约登指数分别计算并比较各评分系统特异度及灵敏度。采用Pearson（正态分布数据）或Spearman（偏态分布数据）评价CTE指标与内镜及临床评分的相关性，并观察CTE指标（肠壁分层强化）与临床及内镜结果相关性。结果均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病例评分结果分析

根据所得各组指标所赋分值对现有的60例病例进行评分，分别求出其临床、内镜及CTE评分结果，将评分结果应用SPSS软件分别绘制ROC曲线，由ROC曲线相关计算可得出临床、内镜及CTE评分系统曲线下面积（AUC）分别为0.896、0.865及0.963，临床+内镜评分AUC为0.957。求得约登指数最大处临床评分系统灵敏度及特异度分别为82.5%、90.0%，内镜评分系统灵敏度及特异度分别为75.0%、80.0%，CTE评分系统灵敏度及特异度分别为82.5%及100%。

由表1可得知，CTE与临床、内镜评分系统存在着显著的正相关关系（P＜0.01）；而肠壁分层强化指标对于诊断CD有较高价值，且与临床及内镜指标呈正相关关系（P＜0.05），可以认为对于诊断CD有价值，见表2。

表1 CTE与临床及内镜评分间的相关性

表2 肠壁强化方式与内镜评分的相关性

3 讨论

CD是一种肠道非特异性的肉芽肿性慢性炎症，多认为病变肠道黏膜屏障损伤是其始发因素，肠结核好发部位为回盲部，且我国ITB发病率仍然维持在高发状态，两者的鉴别诊断仍为现今需要解决的难题[4]。

本研究纳入特异度较高的CTE指标初步制定出了临床、内镜及CTE评分系统，而本研究通过对60例病例进行评分，进一步验证该评分系统的有效性及准确性。在本研究中，内镜+临床评分系统中肯定诊断36例（60%，CD 26例、ITB 10例），可疑诊断7例（11.7%，CD 5例、ITB 2例），16例不能提供诊断（26.7%，CD 9例，ITB 7例），误诊为1例（1.7%，ITB 1例）。结果与何瑶等人研究结果相似[2]，说明此方法建立的评分系统有较高参考价值。CTE评分系统中肯定诊断44例（73.3%，CD 33例、ITB 11例），可疑诊断3例（5.0%，CD 1例、ITB 2例），11例不能提供诊断（18.3%，CD 5例，ITB 6例），误诊为2例（3.3%，CD 1例，ITB 1例）。由以上数据可以得出，虽然仍有部分患者无法提供有价值诊断，但是CTE评分系统可明显提高CD及ITB诊断率，并且，单独CTE评分系统的建立更方便影像科医生独立判断，即影像指标的评价更加客观，更适用于临床实际应用。

同时，就本组数据显示，根据曲线下面积越大准确性越高的准则，就本研究而言CTE评分系统对于CD的诊断在统计上其诊断效能最佳（AUC 0.963），可能和CTE数据更完善、纳入指标较多有关。同时统计学中认为曲线下面积大于0.9时可认为有较高准确性，即可以认为CTE评分系统准确性较好。根据约登指数越大其真实性越高的原则，由上可知CTE评分系统灵敏度与临床评分系统相似，而特异度较前两者稍高，即可认为CTE评分系统临床可用性较高。可见相对于单纯临床及内镜评分系统而言，CTE评分系统的加入可提高CD诊断的特异度及灵敏度，提供更全面的信息从而提高诊断率，在CD临床诊断及与ITB鉴别困难中有希望作为参考体系，对可观察指标进行有权重的分析[5]。

目前，关于CTE指标的研究也在不断细化中，评分系统的建立仍需要更大样本量的加入和验证，进一步细化具体的成像标准结核临床指标有希望对轻、中、重度炎症进行量化，成为未来跨学科研究的课题，影像学指标的加入对于临床疗效及预后也可能提供较有价值的参考。