肺部超声膈肌运动指标对脓毒症休克患者呼吸机撤离的指导作用

淡珊瑚

（重庆广达康复医院重症医学科 重庆 400037）

机械通气是脓毒症休克患者常用的生命支持手段，可改善患者的通气功能[1]。但在应用中发现，接受机械通气的患者可出现呼吸机依赖、撤机失败等情况，诱发患者并发肺部损伤、呼吸机相关肺炎等[2-3]。膈肌功能障碍是引起撤机失败的主要因素，有报道指出利用床旁超声评估膈肌参数用于指导撤机价值较高[4]。本文将肺部超声膈肌运动参数用于脓毒症休克患者，分析其指导撤机的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以本院2020年4月—2021年2月收治的50例脓毒症休克机械通气患者为对象。纳入标准：①确诊为脓毒症休克的患者；②接受机械通气治疗者；③意识清醒者；④本次研究患者知情并且签字同意。排除标准：①入院后24h内死亡者；②合并气胸、肺栓塞等疾病者；③存在影像学禁忌证者；④处于妊娠期或哺乳期者；⑤合并精神系统疾病或心理系统疾病者；⑥有认知功能障碍者；⑦合并膈下感染者。根据呼吸机撤离情况将患者分为撤机成功组（n=35）和撤机失败组（n=15）。撤机成功组患者平均年龄（63.87±15.40）岁，男性24例，女性11例，体质量指数（23.50±3.15）kg/m2；撤机失败组平均年龄（66.52±11.26）岁，男性9例，女性6例，体质量指数（23.84±3.11）kg/m2。两组一般资料无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

膈肌超声检查采用索诺声DW-PF522床旁超声仪，频率为3.5 MHz，将探头置于患者右侧肋缘下锁骨中线上，朝向患者头部，超声束指向膈肌中后部位，寻找最佳位置后固定探头，测量膈肌位移。

1.3 观察指标

记录患者机械通气时间、住院时间、预后情况。测量膈肌浅快呼吸指数（D-RSBI）、浅快呼吸指数（RSBI）。

1.4 统计学方法

用SPSS 21.0分析数据。计数资料以率（%）表示，用χ2检验。计量资料以（±s）表示，用t检验。利用受试者工作特征（ROC）曲线分析超声参数预测撤机失败的价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者预后情况

成功组机械通气时间、住院时间及病死率均显著低于撤机失败组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者预后指标（±s）[n（%）]

表1 两组患者预后指标（±s）[n（%）]

组别 例数 机械通气时间/d 住院时间/d 病死率撤机成功组 35 7.04±2.35 15.32±5.06 0（0.00）撤机失败组 15 12.54±3.41 22.10±3.94 2（3.00）χ2[t] [6.594] [4.615] 4.861 P＜0.001 ＜0.001 0.027

2.2 两组SBT过程中撤机参数

撤机成功组膈肌位移显著大于失败组，D-RSBI、RSBI水平显著低于撤机失败组（P＜0.05），见表2。

表2 两组SBT过程中撤机参数比较（±s）

表2 两组SBT过程中撤机参数比较（±s）

组别 例数膈肌位移/mm D-RSBI/（次·min-1·mm-1）RSBI/（次·min-1·mm-1）撤机成功组 35 13.67±4.06 1.45±0.61 44.90±14.35撤机失败组 15 9.52±2.10 2.08±0.54 61.34±24.16 t 3.735 3.457 2.996 P 0.001 0.001 0.004

2.3 撤机参数预测撤机失败的价值

膈肌位移预测撤机的AUC与D-RSBI、RSBI比较无显著差异（Z=0.441，P=0.659＞0.05；Z=1.027，P=0.305＞0.05）；D-RSBI预测撤机失败的AUC与RSBI比较无显著差异（Z=0.567，P=0.571＞0.05），见表3。

表3 撤机参数预测撤机失败的效能

图1 膈肌参数预测撤机失败的ROC曲线

3 讨论

机械通气患者因心衰、感染、膈肌物理等因素导致撤机失败[5]。膈肌是维持呼吸功能的主要肌肉，其对撤机成功与否影响较大[6]。近来床旁超声被用于评估膈肌功能，故本文利用床旁超声评估膈肌功能，用于指导脓毒症休克患者撤机。

本文中撤机失败组患者膈肌位移较低，D-RSBI、RSBI水平较高，并且失败组患者机械通气、住院时间明显延长，提示膈肌功能对撤机的结局影响较大。ROC曲线分析结果显示膈肌位移预测脓毒症休克患者撤机的价值最高，D-RSBI次之，RSBI效能最低。膈肌位移是通过测量膈肌在呼吸运动中的位移反映膈肌功能，位移数值低于10 mm认为膈肌功能存在障碍[7-8]。膈肌位移是特异性反映膈肌功能的指标，撤机时膈肌功能无法正常发挥，机体需增加呼吸中枢的驱动作用，调动呼气肌、肋间肌等代偿做功，掩盖膈肌功能障碍，而此时RSBI处于正常范围可能是机体的代偿表现，但上述辅助肌的强度及耐力较膈肌低，故撤机失败的风险较高[9-10]。

综上所述，床旁超声监测膈肌运动参数膈肌位移及D-RSBI可有效预测撤机失败，在指导脓毒症休克患者呼吸机撤离方面价值较高。