子宫内膜样腺癌跖骨转移1例及文献回顾

王晓霞 隋超 牛雪梅 王舒平 丛秋梅

1山东省威海市中心医院肿瘤科 264400；2济宁医学院，山东 272000

子宫内膜样腺癌是妇科常见的恶性肿瘤之一，其发病率呈持续上升及年轻化趋势。子宫内膜癌的远处转移主要位于肺和肝，骨转移少见，而发生于足部跖骨者更罕见［1］。骨转移一旦发生预后极差，并严重影响患者的生活质量。骨转移的诊治可以提高患者的生命质量。本文主要通过介绍1例子宫内膜样腺癌跖骨转移的患者及文献回顾以期能够对于子宫内膜样腺癌骨转移的诊治提供系统的思路以及方法。

1 病例资料

患者，女，54岁，2019年6月13日因“绝经4年，阴道不规则流血3个月”收入威海市中心医院妇科，于2019年6月18日在全身麻醉下行腹腔镜下根治性子宫+双附件+盆腔病灶切除+盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结切除术，病理：（子宫腔）宫内膜样腺癌，中分化，菜花样，肿物大小：7.0 cm×5.0 cm×1.5 cm，癌细胞侵犯子宫肌壁小于1/2全层，侵犯子宫颈近全层。阴道手术切缘未见癌细胞。（左右）宫旁组织未见癌细胞。（左右）卵巢及输卵管组织未见癌细胞。（右侧盆腔）淋巴结查见癌细胞转移（1/10）。（左侧盆腔）淋巴结未见癌细胞（0/7）。（腹主动脉旁）淋巴结未见癌细胞（0/4）。另送（盆腔病灶）纤维组织内见宫内膜样腺癌子宫内膜癌ⅢC1期盆腔组织及盆腔淋巴结转移浸润（图1）。后行盆腔外照射放疗+6周期化疗：多西他赛120 mg+奈达铂150 mg。后因“右足肿痛不适”于2020年3月17日就诊，右足正斜位拍片：右足第2跖骨体部骨质吸收（图2）。骨扫描：右足异常放射性摄取增高区，考虑转移（图3）。2020年3月23日行超声引导下体表肿物穿刺活检，病理（202002087）示：（右足）纤维组织中见癌细胞转移，结合免疫组化病变较符合低分化腺癌转移。免疫组化：CK5/6-，P63-，CK7+，ER+30%，PR-，Ki67+30%，TG-，TTF-1-，CK19+，CDX-2-（图4）。排除化疗禁忌，2020年3月29日行多西他赛120 mg d1+奈达铂150 mg d2方案化疗，2020年4月15日始予右足转移瘤放射治疗，DT：60 Gy/30 f。后予以更换化疗方案化疗5周期：紫杉醇270 mg d1+奈达铂40 mg d2～4。后定期复查。

2 讨 论

子宫内膜癌是妇科3大常见恶性肿瘤之一。在西方国家，子宫内膜癌占据女性生殖系统恶性肿瘤发病率首位，在我国，宫颈癌为首位，子宫内膜癌居第2位，占妇科恶性肿瘤的20%～30%［1］。直接蔓延、淋巴转移和血行转移是子宫内膜癌的主要扩散途径。恶性肿瘤常见的转移部位是骨骼、肺和肝，骨转移发生率越来越高［2］。发生骨转移的原发病多为乳腺癌、肺癌、肾癌、前列腺癌［3］。而子宫内膜癌骨转移的发生率为0.0%～3.1%［4］。脊柱、骨盆等中轴骨是骨转移的好发部位［5］，发生于足部跖骨者罕见。本例患者为少见的第2跖骨转移。

图1（子宫腔）宫内膜样腺癌 HE ×200 图2 右足正斜位拍片，右足第2跖骨体部骨质吸收 图3 骨扫描，异常放射性摄取增高区，考虑转移 图4（右足）纤维组织中见低分化腺癌转移 HE ×200

恶性肿瘤骨转移的主要临床表现为进行性加重的疼痛、活动障碍、脊髓或神经受压症状、血碱性磷酸酶升高、高钙血症、病理性骨折。确诊子宫内膜癌骨转移的“金标准”是病理。若无病理，骨转移的诊断至少满足2项影像学检查结果，检查方法有X线摄片、骨扫描、CT、MRI、正电子发射计算机断层显像（PET-CT）等。MRI具有较高的特异度和灵敏度［6］，PET-CT可以全面评估肿瘤病变范围［7-10］。恶性肿瘤骨转移的诊断标准参照有关文献［11］。根据患者的临床表现、影像学及病理学检查可以明确子宫内膜癌骨转移的诊断。本例子宫内膜癌患者主要表现为右足肿痛进行性加重，右足正斜位拍片示右足第2跖骨体部骨质吸收。骨扫描检查示右足第2跖骨异常放射性摄取增高，活检病理为低分化腺癌转移。子宫内膜癌转移到脊柱和骨盆主要通过Batson血管丛和脊椎静脉丛，本例患者可能为瘤栓通过静脉逆流出现右足第2跖骨转移，非常罕见。该患者初始表现为右足肿痛，误诊为右足静脉炎，后经骨科诊断为骨转移，对于子宫内膜癌患者，如果出现骨痛，要想到骨转移的可能。

子宫内膜癌骨转移的治疗以止痛、预防和减少骨相关事件、提高患者生活质量为主要目的［12］，骨转移瘤最常见的治疗方法是手术切除转移病灶、姑息放疗［13］、骨水泥成形术、全身化疗和抑制骨质吸收的治疗（磷酸盐类药物治疗［14］）。临床上常根据骨转移的部位、数目选取不同的治疗方案。局部放疗为单发骨转移的主要治疗方法，而全身化疗联合局部放疗则为多发骨转移的常用治疗手段，姑息性放疗可缓解局部疼痛［15］，化疗可消灭微小转移灶。本例患者为骨转移灶局部疼痛，因此给予局部放疗止痛，同时予以全身化疗消灭微小转移灶。对于有骨痛症状的患者，临床医师应行全面检查，做到早期诊断、早期治疗。在标准的子宫内膜癌治疗的基础上，加用局部治疗，如放疗，可较好改善患者生活质量。

在临床工作中，子宫内膜癌合并跖骨转移并不多见，且易误诊为静脉炎、关节炎。诊断时结合多种影像学检查将有助于病变的早期诊断。骨转移可以发生在疾病的不同时期，当患者出现骨痛，且经保守治疗无效时应考虑可能发生骨转移。治疗上应根据患者的体力状况和病变范围制定综合治疗方案，包括全身治疗和局部治疗，同时做到个体化。人附睾蛋白4（HE4）、糖类抗原125（CA125）、糖类抗原153（CA153）联合检测有利于提升子宫内膜癌诊断准确率与灵敏度［16］，开展骨转移相关预测因子的前瞻性研究将是今后的研究重点。