超声引导下DNTP在小儿桡动脉穿刺置管术中的应用效果

耿蕾 孙舒辉 凤旭东 陈啸 张嫚嫚

联勤保障部队第九八八医院开封医疗区麻醉科，河南 475000

桡动脉是最常用的动脉穿刺部位之一，且桡动脉穿刺不受体位的影响。临床上，小儿桡动脉穿刺置管术多应用于儿科手术麻醉或重症监护，常采用触摸定位法进行桡动脉穿刺置管，可便于监测患儿临床指标，但可能引起穿刺口渗血［1］。研究表明，超声引导下进行动态针尖定位法（DNTP），可提高穿刺水平，利于患儿预后的改善［2］。本研究旨在探讨超声引导下DNTP在小儿桡动脉穿刺置管术中的应用效果及对穿刺质量、血流动力学指标的影响，现探讨如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取联勤保障部队第九八八医院开封医疗区2018年7月至2020年8月期间93例拟行小儿桡动脉穿刺置管术患儿作为研究对象，采用简单随机法分为传统组（46例）和超声组（47例）。传统组男25例，女21例；年龄范围为1～4岁，年龄（2.64±1.12）岁；体质量范围为8～21 kg，体质量（14.67±3.24）kg；美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅱ级31例、Ⅲ级15例。超声组男24例，女23例；年龄范围为1～4岁，年龄（2.57±1.21）岁；体质量范围为8～21 kg，体质量（14.73±3.31）kg；ASA分级为Ⅱ级29例、Ⅲ级18例。纳入标准：符合《中国麻醉学指南与专家共识》［3］中桡动脉穿刺置管术的诊断标准。排除标准：近期桡动脉穿刺史、恶性肿瘤等。两组基线资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。所有患儿家属知情同意，并签署知情同意书；本研究经联勤保障部队第九八八医院开封医疗区医学伦理委员会批准。

1.2 方法 两组患儿麻醉前常规禁食。待进入手术室，常规监测患儿生命体征。行麻醉诱导，待气管插管后，将麻醉机连接，控制通气，调整为24次/min左右的通气频率、8 ml/kg的潮气量，维持36 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右的呼气末二氧化碳分压。监测患儿血压，维持麻醉为吸入2%～3%七氟烷。穿刺前行Allen试验，若为阳性，选取无留置针的手进行桡动脉穿刺，若患儿左侧为主动脉弓缩窄，以右手进行桡动脉穿刺。嘱患儿采取平卧的体位，穿刺侧手臂外展75°，将纱布块置于腕关节下，使患儿掌心处于向上的状态，并使其手掌处于背曲并固定状态。（1）传统组给予触摸定位法行桡动脉穿刺置管术。于患儿桡骨茎突的水平内侧，麻醉医师在其第一腕横纹上轻触桡动脉的最强搏动处，取与皮肤间呈30°的穿刺角度，刺入桡动脉，进针0.8 cm左右，待回血顺畅，继续进针约0.1 cm，确认无回血后，于桡动脉将外套管推入，退出针芯。（2）超声组给予超声引导下DNTP。采用多普勒超声仪，选取线阵探头，将其调整为8 MHz频率，沿着前臂轴线方向，探查桡动脉走行，避开狭窄区域，定位桡动脉投影，在动脉走形上进行标记，于第一腕横纹交点、桡动脉走形及桡骨茎突处交点与皮肤呈45°，刺入桡动脉，待出现针尖显影，继续进针，进针约0.4 cm后，若穿刺针内出现回血，放低针尾，于桡动脉内推入外套管，若推入出现困难，待进针0.1 cm后，继续行推入操作，退出针芯。

1.3 观察指标 （1）穿刺情况：比较两组穿刺情况。包括首次置管成功率和5 min内总的置管成功率。（2）穿刺质量：比较两组穿刺质量。①统计穿刺时间、总穿刺次数、后壁穿刺率；②采用视觉模拟评分法（VAS）评估穿刺过程疼痛状态，分数0～10分，分数越低表示穿刺疼痛越轻。（3）血流动力学指标：比较两组穿刺前后血流动力学指标。采用迈瑞BeneView T1/TDS型心电监护仪测定平均动脉压（MAP）、心率（HR）水平。（4）不良反应：比较两组不良反应情况。包括血肿、穿刺口渗血、血管痉挛等。

1.4 统计学方法 参照SPSS26.0统计学软件行数据分析，计量资料符合正态分布，以均数±标准差（±s）表示，两组间行独立样本t检验，组内行配对t检验，计数资料采用例（%）表示，行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 穿刺情况 超声组首次置管成功率82.98%（39/47）、5 min内总的置管成功率97.87%（46/47），均高于传统组63.04%（29/46）、82.61%（38/46），差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组行小儿桡动脉穿刺置管术患儿穿刺情况比较[例（%）]

2.2 穿刺质量 超声组穿刺时间、总穿刺次数、VAS评分均低于传统组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；超声组后壁穿刺率为4.26%（2/47），低于传统组19.57%（9/46），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组行小儿桡动脉穿刺置管术患儿穿刺质量比较

2.3 血流动力学指标 两组患儿穿刺后MAP、HR水平较穿刺前均升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患儿穿刺前后MAP、HR水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表3。

表3 两组行小儿桡动脉穿刺置管术患儿穿刺前后血流动力学指标比较（±s）

表3 两组行小儿桡动脉穿刺置管术患儿穿刺前后血流动力学指标比较（±s）

注：传统组给予触摸定位法行桡动脉穿刺置管术，超声组给予超声引导下动态针尖定位法；MAP为平均动脉压，HR为心率；1 mmHg=0.133 kPa；与同组穿刺前比较，a P＜0.05

组别传统组超声组t值P值例数46 47 MAP（mmHg）穿刺前81.36±5.24 81.32±5.27 0.037 0.971穿刺后91.53±3.27a 90.31±3.11a 1.965 0.053 HR（次/min）穿刺前73.82±5.46 73.84±5.41 0.018 0.986穿刺后90.21±5.11a 89.36±5.23a 0.793 0.430

2.4 不良反应 传统组穿刺口渗血1例、血肿2例、血管痉挛1例；超声组血肿1例。超声组不良反应发生率为2.13%（1/47）与传统组8.70%（4/46）比较，差异无统计学意义（χ2=0.892，P＞0.05）。

3 讨 论

桡动脉穿刺方便、安全，但由于其解剖结构较细，穿刺难度增加，多次穿刺容易引起桡动脉痉挛。目前，在临床上，触摸定位法行桡动脉穿刺置管术应用较为广泛，可调节穿刺水平，但可能引起血肿［4］。研究表明，超声引导下DNTP可减轻患儿穿刺痛苦，降低患儿对穿刺的恐惧心理［5］。

因患儿桡动脉管腔较为细小，麻醉医师在进行穿刺置管时，耗时较长，增加患儿痛苦［6］。结果发现超声组首次置管成功率、5 min内总的置管成功率均高于传统组；超声组穿刺时间、总穿刺次数、VAS评分、后壁穿刺率均低于传统组，这表明超声引导下DNTP可改善桡动脉穿刺置管术患儿的穿刺情况，调节穿刺质量。触摸定位法行桡动脉穿刺置管术通过触及桡动脉搏动最强处，可提高桡动脉定位的准确性，但因触摸及穿刺过程较为盲目，主要依赖麻醉医师的操作熟练性，可能影响穿刺效果。超声引导下DNTP通过超声引导，可使麻醉医师对桡动脉走行以及其相邻组织血管神经具备相对清晰的观察，提高麻醉医师的穿刺精准度，为麻醉医师的操作指明精准的穿刺进针方向，在操作时确保穿刺方向与桡动脉走行一致，提高穿刺置管的成功率，避免穿刺针尖位于桡动脉后壁，减少穿刺次数，缩短穿刺时间，降低因频繁穿刺引起的疼痛，调控穿刺水平［7］。

触摸定位法行桡动脉穿刺置管术通过固定患儿手掌，避免因固定效果不佳引起的穿刺失败，改善穿刺效果，利于对患儿病情的及时干预，对患儿的血流动力学指标具有一定的调节作用。超声引导下DNTP通过超声图像，可清晰观察到桡动脉走行以及所进穿刺针的所处位置，避免针尖位于桡动脉的前壁或后壁的可能性，便于麻醉医师及时调整穿刺针的方向以及位置，确保针尖与桡动脉走行一致，使针尖完全进入血管腔，促使穿刺置管通道的快速建立，及时地应对突发状况，利于对血流动力学水平的调节［8］。结果显示两组患儿穿刺后MAP、HR水平较穿刺前均升高；两组患儿穿刺前后MAP、HR水平经比较无差异，这表明两种穿刺置管方案对桡动脉穿刺置管术患儿的血流动力学指标均有调节作用。

因患儿桡动脉管腔狭小、加之患儿在穿刺时的依从性较差，患儿穿刺后，其穿刺部位易伴有血肿［9］。研究发现超声组不良反应发生率略低于传统组，但比较无差异，这表明2种穿刺置管方案对桡动脉穿刺置管术患儿的安全性均较高，且超声引导下DNTP不会增加血肿、穿刺口渗血等不良反应的发生。触摸定位法行桡动脉穿刺置管术对操作者的操作技术及穿刺经验具有较高的要求，由于其触摸定位对桡动脉的走行判定具有一定的误差，可能致使同一穿刺区域的反复穿刺，易引起穿刺口渗血［10］。而超声引导下DNTP可使麻醉医师得到较为清晰的桡动脉走行以及穿刺针所在区域，避免了因盲目穿刺引起的穿刺置管失败，加之患儿的桡动脉管腔生理上较为狭小，导致血管痉挛，而可视化操作则大大降低了穿刺置管失败的发生，避免了血管痉挛的发生；通过平面穿刺，可准确掌握穿刺针的运动轨迹，控制穿刺力度，确保穿刺的深度适宜，避免针头穿过血管壁，降低血肿的发生；通过超声的可视性引导，可提高桡动脉定位及穿刺的准确性，避免了因在同一穿刺部位的反复穿刺所导致的多个针孔，降低穿刺口渗血的发生风险［11］。

综上所述，超声引导下DNTP对桡动脉穿刺置管术患儿进行干预，通过超声动态跟踪针尖位置以改善穿刺情况，调节穿刺质量，调控血流动力学指标，安全性较高，疗效优于触摸定位法行桡动脉穿刺置管术干预，值得在临床进行推广应用。