危重创伤出血患者术中枸橼酸钠抗凝剂行CRRT的全程护理

康 雪，祝红娟，谷洪燕

目前，创伤是全球性公共健康问题。同时，也是具有挑战性的医学难题之一。每年因创伤致死人数高达580万，约占死亡总数的10%。主要发生在中青年，是15~44岁年龄段人群死亡和残疾的主要原因，未控制的创伤后出血是此类患者的首要死因，33%的严重创伤患者入院时合并凝血功能障碍，因此创伤后出血和凝血功能与其预后密切相关[1-2]。连续性肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）是以体外血液净化为基础，连续性、缓慢性清除水分与溶质的治疗方案[3]，可以维持人体酸碱平衡，改善内环境，维持器官功能的稳定，是不稳定患者的最佳治疗方案[4]。而随着医学技术的进步与发展，CRRT在急危重症疾病的抢救与治疗中都起到了重要作用，在这些疾病中，如缺乏CRRT干预治疗，即使用很强的治疗手段，可能患者也难转危为安[5]，而对于出血患者CRRT的应用也较为广泛。临床实践证明，重症患者行CRRT治疗过程中因全身状况严重，血流动力学稳定性较差[6]，通过综合有效的护理干预，可有效提高治疗效果。现总结如下：

1 临床资料及方法

1.1 临床资料 3例患者临床资料见表1。

表1 3例患者资料

1.2 一般资料 病例1及病例2均为开放性外伤伴感染、高钾患者，病例3为急诊手术后伴感染患者，后病情突然加重均需行急诊手术并不能停止CRRT治疗且存在出血或高出血风险及急性肾功能衰竭，3例病例入院时APACHEⅡ评分为15分、18分、15分。术前尿量情况：15ml~450ml/日、0~600ml/日、300ml~450ml/日，均存在少尿或无尿。

1.3 血滤方法

1.3.1 仪器与管路 血液净化机：MultiFiltrate；滤器：Ultraflux AV600S；管路： Multifiltrate Cassette；模式：连续性静脉-静脉血液滤过（Continuous Veno-Venous Hemofiltration，CVVH）方式；血泵流量150ml/min，置换液流量为2000~4000 ml/h。

1.3.2 抗凝剂选择 使用枸橼酸抗凝剂抗凝，在血液进入滤器前加入枸橼酸钠抗凝剂，起始抗凝剂量为180~190 ml/h，在静脉端泵入10%葡萄糖酸钙注射液50 ml，起始泵速为11 ml/h，根据滤器后血气分析及患者外周动脉血气分析钙离子浓度调节枸橼酸钠抗凝剂及10%葡萄糖酸钙剂量，见表2。

表2 枸橼酸钠抗凝剂及葡萄糖酸钙使用方案

1.3.3 置换液配置 0.9%氯化钠注射液3000 ml+灭菌注射用水1000 ml+硫酸镁注射液3.2 ml，根据患者术前钾的水平，调整每组置换液氯化钾注射液量为6~8 ml，静脉滴入5%碳酸氢钠注射液25 ml/h。

2 护 理

2.1 术前准备 护士接到通知后向医生了解患者病情，手术时间及方案，由5年资以上护士制定并实施术中CRRT治疗护理计划。主管医生及责任护士共同评估患者，3例患者均具备连续性血液净化指征。准备机器，确认机器工作状态良好，推至手术室，按医嘱配置置换液，确认无误，装机，选择CVVH治疗模式，使用0.9%氯化钠注射液3000 ml+肝素注射液12.5千单位进行管路及滤器预充30 min，3例患者均采用前稀释方式。将患者安全转移至手术室，生命体征基本平稳后行CRRT治疗。

血管通路使用双腔股静脉或颈内静脉插管：ARROW血液透析用中心静脉双腔导管CS-12122-F，采用CVVH方式，两侧通路分别使用5 ml注射器回抽3~4 ml血液，将导管内肝素封管液抽出，避免进入患者体内，影响患者血凝情况，并使用20 ml0.9%氯化钠注射液进行冲洗导管，确定导管通畅后予患者上机，连接处予无菌治疗巾包裹，做好管路固定，防止打折、牵拉，血管通路的通畅与否关系着CRRT是否能顺利有效的进行[7]。

2.2 术中监测及调整方案

2.2.1 患者生命体征的观察及液体平衡 每小时记录患者生命体征，患者病情危重，血压需大剂量去甲肾上腺素注射液维持，在麻醉诱导下会导致血压下降，初始血泵流量控制在100 ml~120 ml，血压稳定后血泵流量控制在150 ml。每小时记录体温，及时调整CRRT加温器温度，保证静脉回输血液温度，避免患者术中低体温。

患者手术过程中大量补液及输血治疗，每小时计算液体出入量平衡，作为调整超滤液速率依据见表3。

表3 3例患者术中记录

2.2.2 抗凝调整 术中每小时抽取患者动脉血标本及滤器后静脉血标本进行血气分析，作为调整抗凝方案及酸碱的依据。每小时记录血滤机器静脉压、跨膜压、滤器压，观察滤器及动静脉壶内凝血情况，根据患者出血量、体内钙离子浓度、滤器后静脉血钙离子浓度及血乳酸情况调整抗凝。钙是促凝血蛋白酶的一个重要的因子，在大出血时其离子浓度迅速下降，输注库血时与枸橼酸进行螯合也导致了血钙降低[8]，因此维持滤器后静脉血液钙离子浓度维持为0.2~0.4 mmol/L，维持患者体内钙离子浓度为1.0~1.2 mmol/L，见表4、5、6。

表4 枸橼酸钠抗凝剂调整方案

2.3 手术结束 患者回血下机，下机前评估患者，记录患者生命体征、置换液总量、净超滤液总量，调整血泵流速至50 ml/min，使用0.9%氯化钠注射液500 ml进行回血，下机后静脉导管两侧通路分别使用0.9%氯化钠注射液20 ml进行冲管，后予肝素钠注射液12.5千单位+0.7 ml0/9%氯化钠注射液进行封管，导管动脉端1.3 ml，静脉端1.4 ml。整理仪器及CRRT记录单带回病房，见表7。

表7 手术评估内容

3 护理效果

3例患者均顺利完成手术使用呼吸机转运回ICU病房，并在1 h内再次装机继续行CRRT治疗，使用枸橼酸钠抗凝剂抗凝。24 h内复查患者凝血功能较术前均无明显恶化，术区无异常渗血。3例患者因在术中持续行血液净化治疗，内环境及电解质紊乱均有所纠正或保持平稳，液体控制良好。临床结局：病例2和3均康复出院，病例1因严重颅脑损伤，家属放弃治疗死亡。3例患者手术前后凝血及输血情况见表8。

表5 10%葡萄糖酸钙调整方案

表8 3例患者手术前后凝血及输血情况

表6 3例患者术中抗凝调整方案

4 护理经验总结

4.1 预防并发症 创伤患者早期的主要死亡原因为大出血，而后期主要为严重的颅脑损伤、脓毒症及多器官功能衰竭。CRRT可以满足严重多发伤难治性并发症的治疗需要，但治疗的重中之重仍为并发症的病因治疗，CRRT的配合使用可以为病因治疗创造条件，明显提高严重多发伤的救治成功率[9]。护理人员在CRRT治疗过程中起到了非常重要的作用，护理人员的专业技能及丰富的临床经验是保证CRRT治疗过程顺利进行的重要条件。

4.2 预防体外循环凝血 由于CRRT为体外循环系统，缺乏抗凝机制，易发生体外循环凝血。而一旦发生体外凝血，不仅会减少滤器及管路使用寿命，还会导致血液回输困难或无法回输，造成病人血液损失。所以，CRRT治疗需进行体外抗凝，而对于危重创伤出血患者，抗凝剂的选择至关重要。文献报道，CRRT使用局部枸橼酸抗凝（Regional Citrate Anticoagulation，RCA）技术相比肝素及低分子肝素抗凝，可明显降低管路及滤器凝血事件的发生及出血风险。同样，相关文献证实在保证患者体内钙离子浓度稳定的前提下，RCA技术对自身凝血功能并无明显影响[10-11]。本文中患者伴有血流动力学不稳定，易发生枸橼酸蓄积，因此术中需严密监测患者体内钙离子浓度、碳酸氢根等，并及时进行调整，维持患者酸碱及电解质平衡。同时可定时用手电筒查看滤器及动、静脉壶内有无颜色分布不均的血液，若血液呈深暗色，则提示透析器内可能发生凝血[12]。

4.3 报警处置 CRRT治疗过程中，机器报警较为常见，常会导致治疗暂停，包括血泵暂停及仅置换液泵暂停，前者会直接导致滤器凝血而被迫终止血滤[13]，应及时处理。因术中无法及时查看病人，会导致报警处置时间延长。如报警处理不及时，易发生滤器及管路凝血。因此，护理人员需具备较强的专业能及临床经验，本文中选择5年资以上的护理人员为患者进行术中CRRT治疗的护理。

4.4 医护团队合作 危重创伤出血患者急诊术中行CRRT治疗对医护人员的配合提出了很大的考验，医护一体化的合作模式显得尤为重要。针对术中行CRRT治疗的全过程，进行医护联合评估，可避免因患者信息摄取不及时，而影响手术及CRRT治疗，危及病人安全。