血浆置换、血液灌流联合连续性静脉-静脉血液滤过治疗急性稀料中毒的临床效果

于中锴，刘君华，菅向东

稀料是一种有机溶剂，常作为油漆、黏合剂等化学品的稀释剂[1]。稀料常温下呈液态，无色透明，易挥发，具有芳香味，易被作业工人当做矿泉水或饮料而误服[2]。稀料的成分较复杂，多以二氯丙烷、二氯乙烷、三氯丙烷、苯、甲苯及二甲苯居多[3]。稀料中毒多为误服引起，稀料的毒性非常大，口服稀料中毒后，可对人体的胃肠道、肝脏、肾脏、肺脏、心脏及神经系统等产生毒性作用，引起脏器功能受损，甚至导致多脏器功能衰竭[4-5]。同时，随着病情的进展，患者体内的炎症因子大量激活，产生全身炎症反应，可进一步加重病情。稀料中毒尚无特效解毒剂，目前对稀料中毒的常规救治方法主要包括洗胃、导泻、血液灌流、保护脏器的功能、激素冲击、抗氧化及营养等，但仍有较高的死亡率。因此，如何尽早的清除体内的稀料分子、减轻炎症反应、保护重要脏器功能是成功救治的关键。我们在常规治疗的基础上加用血浆置换及连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗急性稀料中毒，取得了较好的治疗效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 对山东省聊城市人民医院急诊科2010-01至2020-01住院治疗的53例急性稀料中毒患者的临床资料进行回顾性分析。所有患者均为男性作业工人，年龄范围27~55 岁，平均年龄（42.28±7.66）岁，稀料口服量20~60 ml。纳入标准：有明确的口服稀料中毒史；在患者血液中能够检测出二氯丙烷、三氯丙烷、苯、二甲苯等稀料成分（应用气相色谱质谱联用仪对稀料进行成分检测；其中甲苯作为试剂用于二氯丙烷和三氯丙烷的提取，乙酸乙酯作为试剂用于苯和二甲苯的提取）。排除标准：既往有肝炎、肾功能不全的患者；病例资料不完整者；住院期间中途放弃、自动出院的患者；治疗过程中死亡的患者。最终有39例患者符合研究标准。本项研究经过聊城市人民医院伦理委员会批准，并且所有治疗均获得了患者和家属知情同意并签字。

1.2 研究方法

1.2.1 研究分组 将符合研究条件的39例急性稀料中毒的患者按照治疗方法分为常规血液灌流治疗组（HP组）和血浆置换、血液灌流联合连续性静脉-静脉血液滤过组（PE+HP+CVVH组）。HP组18例，年龄范围29~53岁，平均年龄在41.94±6.95岁之间，稀料口服量34.11±7.51 ml，就诊时间8.83±2.28 h。PE+HP+CVVH组21例，年龄范围27~55岁，平均年龄在42.57±8.39岁之间，稀料口服量35.33±7.34 ml，就诊时间9.38±2.01 h。两组患者在年龄、稀料口服量、就诊时间、病情方面的差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2.2 常规血液灌流治疗组治疗方法 患者入院后立即给予清水洗胃、甘露醇导泻，同时完善血液分析、生化全项、病毒筛查、出凝血机制及毒物检测等化验检查。给予奥美拉唑抑制胃酸分泌保护胃黏膜；异甘草酸镁保护肝功能；甲泼尼龙冲击疗法抑制炎症反应；还原型谷胱甘肽以及维生素C抗氧化；丙氨酰谷氨酰胺保护肠道粘膜屏障；适当补液及氨基酸提供机体必需的能量。股静脉置管，进行床旁血液灌流治疗：血液灌流机型号JF-800A，灌流器为HA 330，每次治疗时间为2 h，每天2次，连续3 d，血流量为150~200 ml/min。

1.2.3 血浆置换、血液灌流联合连续性静脉-静脉血液滤过组治疗方法 在常规血液灌流治疗组的基础上加用血浆置换及血液滤过治疗：先进行血浆置换，每次血浆置换量2 000 ml，每次置换时间为2.5 h，每天1次，连续3 d；在每次血浆置换结束后立即给予血液滤过治疗，并将血液灌流的灌流器HA 330与血液滤过的滤器进行串联，采用HP+CVVH治疗模式（HP的应用同常规血液灌流治疗组，即每次治疗2 h后移除HA 330灌流器，每天2次；CVVH治疗采用后稀释，置换液2 000 ml/h），连续3 d，血流量为150~200 ml/min。

1.3 观察指标

1.3.1 血液分析 分别记录两组患者入院时以及入院后24 h、48 h、72 h时血液分析（血标本均在每天血液灌流结束后抽取送检）中的白细胞计数（WBC）和中性粒细胞计数（NEUT）的检查结果。其中白细胞计数的正常值为（4.0~10.0）×109/L，中性粒细胞计数的正常值为（2.0~7.0）×109/L。

1.3.2 肝功能指标 分别记录两组患者入院时以及入院后24 h、48 h、72 h时肝功能（血标本均在每天血液灌流结束后抽取送检）的检查结果。其中ALT的正常值为（0~40）U/L，AST的正常值为（0~40）U/L，TBIL的正常值为（0~25）mmol/L。

1.3.3 急诊重症监护室的住院时间（EICU住院时间） 分别记录两组患者在EICU的住院时间。

1.4 统计学分析 应用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析，计量数据用均数（）±标准差（s）表示，采用t检验。计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者各时间点WBC和NEUT的比较 对两组患者入院时的WBC和NEUT水平进行比较，均无统计学差异（P>0.05）；在入院后24 h、48 h、72 h时，PE+HP+CVVH组WBC的水平与HP组相比均明显减低，差异有统计学意义（P<0.05）。而两组患者NEUT的水平在入院后24 h时，无明显差异（P>0.05）；在入院后48 h和72 h时，PE+HP+CVVH组患者的NEUT的水平均明显低于HP组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1、表2。

表1 两组患者各时间点WBC的比较

表2 两组患者各时间点NEUT的比较

2.2 两组患者各时间点肝功能指标的比较 两组患者入院时ALT、AST和TBIL的水平无明显差异（P>0.05）；与HP组比较，PE+HP+CVVH组患者在入院后24 h、48 h、72 h时ALT、AST和TBIL的水平均明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3、表4、表5。

表3 两组患者各时间点ALT的比较

表4 两组患者各时间点AST的比较

表5 两组患者各时间点TBIL的比较

2.3 两组患者EICU住院时间的比较 HP组患者的EICU住院时间为（9.33±1.57）d，PE+HP+CVVH组患者的EICU住院时间为（7.05±1.02）d。两者相比，PE+HP+CVVH组患者的EICU住院时间短于HP组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表6。

表6 两组患者EICU住院时间的比较

3 讨 论

稀料广泛应用于现代工业生产和人们日常生活中。近年来，随着我国工业化的发展，每年发生稀料中毒的病例不断增多[6]。稀料的成分复杂，以苯类和卤代烃类居多，稀料经消化道、呼吸道和皮肤吸收均可引起机体中毒。苯类稀料具有脂溶性的特点，能够抑制神经细胞的代谢和神经递质的合成，对中枢造成损害[7]。而卤代烃类稀料可以影响细胞核的分裂，抑制造血干细胞的功能，进而导致肝肾等脏器功能损害[7]。

稀料中毒具有较高的死亡率。目前稀料中毒无特效解毒药，尽快清除体内的毒物、保护重要脏器的功能、减轻机体的炎症反应是成功救治稀料中毒的重要措施[8]。洗胃、导泻等胃肠道洗消可以清除胃肠道内尚未吸收的稀料，故能够阻止中毒进一步加重；同时给予保护脏器功能、激素冲击、抗氧化、营养等治疗措施，亦有助于病情的恢复[8]。而对于已吸收入血的稀料，需积极采用血液净化的治疗方式。血液灌流是将患者的血液引入含有吸附剂的灌流器中，通过吸附剂对毒物的吸附作用，从而降低患者血液循环中毒物的浓度。研究表明，血液灌流治疗稀料中毒，可以减少患者体内的稀料浓度[7]，减轻中毒症状，但血液灌流易受灌流器中吸附剂饱和因素的影响，仅能清除血液中部分毒物分子，不能阻止稀料中毒后因毒物效应导致的内环境紊乱、炎症因子大量释放、肝肾功能障碍等病理生理学改变。因此，如何既能高效的清除血液中的毒物，同时又能够及时有效的清除炎症因子、纠正内环境紊乱、减轻肝肾功能障碍等是治疗稀料中毒的关键。

血浆置换是将患者全血引出体外，并分离出血浆和血细胞后将血浆丢弃，然后将新鲜血浆代替分离出的血浆再回输进患者体内的过程，这样可以最大限度的清除血液循环中的毒物，减轻毒物造成的病理损害。CVVH不仅能持续清除患者体内的毒性物质，改善中毒症状，还可以通过对流的原理，清除因毒物效应大量诱发的多种炎症因子和细胞因子，从而减轻对肝肾等重要脏器功能的损害；同时在血浆置换治疗后进一步进行CVVH治疗，可以改善肾功能损害引起的水钠潴留以及血浆置换造成的水电解质和酸碱失衡，有助于长时间维持机体的内环境稳定和脏器功能的恢复[9-10]。本研究中，两组患者入院时反应炎症程度的白细胞计数和中性粒细胞计数均升高，并且反应肝功能的ALT、AST和TBIL亦明显异常，提示稀料的毒性强，口服稀料后可在短时间内引起机体的炎症反应和脏器功能损害。通过我们的研究证实，血浆置换、血液灌流联合CVVH治疗组患者在治疗过程中血液中的WBC和NEUT水平的下降速度明显快于常规血液灌流治疗组，说明血浆置换以及CVVH可阻止稀料中毒导致的炎症级联反应，更有效的清除炎症因子，这与张宇君的报道是一致的[10]。稀料主要经肝脏解毒，稀料中毒后肝脏的损害尤为严重[11-12]，因此我们选用肝功能作为评价治疗效果的指标。通过比较本研究中两组患者的肝功能，发现血浆置换、血液灌流联合CVVH治疗组患者肝功能恢复的时间和恢复的速度明显优于常规血液灌流治疗组，同时血浆置换、血液灌流联合CVVH治疗组患者的EICU住院时间亦明显少于常规血液灌流治疗组，均提示血浆置换、血液灌流联合CVVH是治疗稀料中毒的有效措施，能明显阻止病程的进展，促进患者病情的恢复。

总之，血浆置换、血液灌流联合CVVH治疗，可以明显清除稀料中毒患者体内的毒物并能减轻炎症反应，缩短住院时间，有助于机体功能的恢复，值得推广应用。同时，我们也相信，随着人们对稀料中毒的不断探索研究，新的救治稀料中毒的方法也将会出现。