不同重建方案治疗复发性髌骨脱位临床对比研究

蒋洪涛，马武强，宋 梅，梁勇健

髌骨脱位是临床上常见的一种疾病，主要病因为运动损伤或交通意外事故等[1]，有研究表明这类患者大多存在先天性髌骨发育不全，Q角增大等个体因素。患者发病后，少数患者采取保守治疗，大多数患者采取髌股韧带重建术治疗。髌股韧带修复重建术后，康复期较长，髌股韧带并没有完全愈合[2]，还不足以提供足够的平衡力，外伤或剧烈的运动会导致髌骨不稳定，因此存在再次脱位的风险[3]。临床上叫做复发性髌骨脱位，髌骨再次脱位后，往往需要再次手术。复发性髌骨脱位损伤的结构主要为内侧髌股韧带（Medial Patellofemoral Ligament，MPFL），它是维持髌骨内侧稳定性的主要韧带，它的重建和修复是保证髌骨稳定的前提。髌胫韧带也是对抗髌骨外移的拮抗韧带之一[4]，与MPFL共同维持髌骨内侧力的稳定性，二者中任何一个韧带的损伤，均会引起髌骨不同程度的外侧脱位[5]。复发性髌骨脱位大大降低了患者的生活质量，严重影响患者的膝关节功能，给患者的工作和生活带来极大的不便。因此，寻找积极有效的方法治疗复发性髌骨脱位，成为人们关注的热点。本研究主要为使用重建MPFL和内侧髌胫韧带（Medial Patellotibial Ligament，MPTL）两种不同的方法治疗复发性髌骨脱位，并对其治疗效果及安全性报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 将2014-10至2019-10本院接收的160例复发性髌骨脱位患者纳入至本次研究中，随机分为两组，分别为对照组与实验组，每组80例。对照组中，男45例，女35例，年龄32~71岁，平均年龄（57.39±1.05）岁，左侧复发性髌骨脱位44例，右侧复发性髌骨脱位36例。实验组中，男51例，女29例，年龄41~79岁，平均年龄 （56.21±1.54）岁，左侧复发性髌骨脱位32例，右侧复发性髌骨脱位48例，组间基础资料差异无统计学意义（P>0.05）。纳入标准：（1）符合“复发性髌骨脱位”的诊断标准；（2）均经相关临床及影像学检查和查体确诊；（3）经保守治疗无效排除标准：（1）Q角过大的患者（男性>15°，女性>20°）；（2）股骨滑车发育严重异常、髌股关节严重退变患者；（3）合并膝关节其他韧带损伤者、膝关节术后的患者。本次研究均由患者本人签署了知情研究协议书，且经医院伦理委员会审批同意。

1.2.1 对照组 对患者行手术治疗复发性髌骨脱位。（1）术前准备：拍摄膝关节正侧轴位X线片、电子计算机断层扫描（Computed Tomography，CT）平扫、磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）等，根据每位患者的具体病情，有针对性地设计手术方案。影像学检查显示：髌骨多处于外倾位，髌股关节发生撞击，股骨外侧髁骨髓水肿，髌内侧支持带损伤，如图1所示。（2）术前评估：首先行关节镜探查，在关节镜直视下清除关节内血肿，清理充血的滑膜，切除影响髌股关节活动的滑膜皱襞，摘除关节内碎裂的关节软骨、游离体，修整损伤的半月板、软骨面，重点观察：髌骨脱位程度、髌股关节软骨面、滑车形态及股骨髁发育情况。评估髌骨及其韧带稳定性，关节镜下松解外侧支持带，并在术中不断向内侧推移髌骨，检查其内、外侧活动度，与术前相比，当髌骨向内侧推移超过1.5 cm、向外翻转可达45°即可。术中关节镜检查显示：髌骨外移，髌股关节紊乱，髌内侧支持带损伤，见图2。（3）制备半腱肌肌腱：在胫骨结节内侧约2 cm处，取斜行约3 cm的切口，切开缝匠肌腱膜，显露半腱肌，分离半腱肌近端肌腱，并去除游离端肌肉，编织缝合备用。在髌骨内侧缘纵行切开一个长约3 cm的切口，显露髌骨内侧缘。取髌骨内缘中上1/3和中点的位置进行MPTL重建。在髌骨所选择的位置做一深约2 mm的骨槽拧入2枚带线骨锚钉，于所取半腱肌腱中点固定该肌腱并将其部分埋入骨槽，如图3g所示。（4）重建：将患者屈膝45°，拉紧半腱肌肌腱后，与内侧支持韧带缝合固定。关节镜下观察，在膝关节屈伸的过程中髌骨轨迹是否已经恢复正常。尤其是在屈膝的起始阶段，要保证髌骨能够顺利进入股骨滑车，不存在任何撞击或阻挡。

图1 影像学：X线片、MRI

图2 关节镜辅助

图3 手术过程

1.2.2 实验组 在对照组的基础上，使用可吸收挤压螺钉行MPFL重建术。（1）术前检查，设计个性化方案，关节镜下治疗、评估患者关节状态，制备半腱肌肌腱等操作，均与对照组方案一致。（2）制备骨道：经导针用3.5 mm钻头，经髌骨内侧切口，由髌骨内下缘至髌骨外上角制备出一条斜行骨道；再由髌骨内上缘至髌骨外上角制备出第二条斜行骨道，两条骨道在髌骨外上角汇合。在股骨内侧髁处切开一个纵行2 cm的切口，由股骨内上髁与内收肌结节之间MPFL解剖点处至股骨外侧髁制备出一条横行骨道。（3）重建：将制备好的半腱肌肌腱由髌骨内下缘穿过第一条骨道，再由髌骨外上角穿过第二条骨道，从髌骨内上缘穿出，再将制备好的半腱肌肌腱由内侧支持带表面拉至股骨内侧髁切口，然后，把缝合的肌腱尾部由股骨骨道拉至外侧切口。将患者屈膝20°~30°，拉紧半腱肌肌腱，确保髌骨有大约5 mm的内外侧移动度及良好的髌股关节对位情况，把肌腱在股骨骨道内使用可吸收挤压钉固定，如图3h所示。关节镜下观察，在膝关节屈伸的过程中髌骨轨迹是否已经恢复正常。尤其是在屈膝的起始阶段，要保证髌骨能够顺利进入股骨滑车，不存在任何撞击或阻挡。

两组患者术后均戴支具外固定，术后第二天即行康复训练：渐进性膝关节活动度训练，部分负重及不断增加肌力训练。术后1~2周在0~60°范围内训练，3~4周0~90°，5~6周0~120°，6周后带支具完全负重，3个月后恢复正常行走，6个月后可进行体育活动。并要求患者定期复查X线片，如图4所示。

图4 术后复查X线片提示内固定及髌骨位置良好

1.3 观察指标及评判标准 术后对比两组手术治疗效果、膝关节功能、运动功能、视觉模拟评分（Visual Analogue Scale，VAS）及Cincinnati评分情况。

1.3.1 治疗效果判定标准 患者相关临床症状和体征消失，髌骨对位正常，活动度完全正常判定为显效；患者相关临床症状和体征减轻，髌骨对位改善，活动度情况有明显好转判定为有效；患者相关临床症状、髌骨对位和活动度情况均无改善判定为无效。总有效率=显效率＋有效率。

1.3.2 膝关节功能检测指标 包括：Kujala主观评分、Lysholm评分及Tegner运动功能评分，得分越高，膝关节功能越好。

1.3.3 运动功能相关指标 包括：膝关节活动度、髌骨Congruence角、Sulcus角。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行数据统计分析，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，计量单位用（）。P<0.05显示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗效果比较 实验组治疗有效率显著高于对照组，P<0.05，见表1。

在民俗学研究领域，民间叙事或日常叙事至少暗含着两条理解途径：一是作为口头传统或民间文学体裁的叙事；二是作为记忆载体的叙事文本。长久以来，民俗学对作为民间文学体裁的叙事研究已经非常宏富，甚至出现许多影响深远的研究范式，如故事类型学中的AT分类法、故事形态学等，但对于作为记忆载体的叙事文本，则有待进一步深入讨论。

表1 两组治疗效果对比（n/%）

2.2 两组患者膝关节功能检测情况比较 治疗后实验组膝关节功能检测Kujala主观评分、Lysholm评分及Tegner运动功能评分情况均优于对照组，P<0.05，见表2。

表2 两组患者膝关节功能检测恢复对比（ ，分）

表2 两组患者膝关节功能检测恢复对比（ ，分）

注：组间对比差异明显，aP<0.05，差异存在统计学意义。

组别 例数 Kujala主观评分 Lysholm评分 Tegner运动功能评分术前 术后 术前 术后 术前 术后对照组 80 55.36±3.45 85.27±6.59 55.94±4.17 88.56±7.21 3.25±0.14 5.89±1.22实验组 80 56.53±3.48 89.91±6.77a 56.08±4.02 91.36±7.54a 3.19±0.47 6.07±1.31a t值 0.489 10.297 0.467 12.971 0.375 11.946 P值 0.093 0.044 1.005 0.039 1.942 0.047

2.3 两组患者运动功能检测情况比较 治疗后实验组膝关节运动功能检测膝关节活动度、髌骨Congruence角、Sulcus角情况均优于对照组，P<0.05，见表3。

表3 两组患者膝关节功能检测恢复对比（，°）

表3 两组患者膝关节功能检测恢复对比（，°）

注：组间对比差异明显，aP<0.05，差异存在统计学意义。

组别 例数 膝关节活动度 髌骨Congruence角 髌骨Sulcus角术前 术后 术前 术后 术前 术后对照组 80 110.39±15.27 133.29±20.34 25.12±2.14 5.38±0.14 145.29±14.39 135.69±10.56实验组 80 113.45±20.19 137.84±19.58a 24.16±2.03 4.12±0.15a 146.57±15.28 130.14± 0.11a t 3.248 10.697 1.314 19.247 0.134 9.541 P 0.392 0.049 0.390 0.041 1.042 0.043

2.4 两组患者视觉模拟评分（VAS）及Cincinnati评分情况比较 实验组视觉模拟评分及Cincinnati评分情况均显著优于对照组，P<0.05，见表4。

表4 两组视觉模拟评分及Cincinnati评分对比（，分）

表4 两组视觉模拟评分及Cincinnati评分对比（，分）

组别 例数 视觉模拟评分（VAS） Cincinnati评分术前 术后 术前 术后对照组 80 6.08±1.24 1.35±0.14 51.26±5.74 85.21±4.75实验组 80 6.13±0.67 1.22±0.06 50.95±6.01 89.93±5.21 t值 2.318 5.269 1.014 5.356 P值 0.391 0.041 0.492 0.037

3 讨 论

髌骨脱位是临床较常见的的疾病，运动创伤、意外伤害和先天性发育异常等均可导髌骨脱位。如果治疗不及时或方法不恰当均会导致膝关节功能损失，严重影响患者生活质量[7-9]。首次手术治疗后，如果没有完全康复，再次高强度剧烈运动，或者发生意外事故等，极易引发髌骨再次脱位，造成膝关节再次损伤，即复发性髌骨脱位。MPFL、MPTL和内侧髌半月板韧带是稳定髌骨内侧的三个主要韧带[6]，任何一处损伤均会导致髌骨脱位。

本研究采取重建MPFL和MPTL两种方法治疗复发性髌骨脱位。结果显示，实验组总有效率为92.50%，高于对照组的77.50%；治疗后实验组膝关节功能检测Kujala主观评分、Lysholm评分及Tegner运动功能评分情况均优于对照组，差异存在统计学意义，P<0.05；治疗后实验组膝关节运动功能检测膝关节活动度、髌骨Congruence角、Sulcus角情况均优于对照组，差异存在统计学意义，P<0.05；实验组视觉模拟评分及Cincinnati评分情况均显著优于对照组，差异存在统计学意义，P<0.05。本研究中，术后无再次脱位病例，2例有不稳感，无恐惧感或实际再脱位。实验组虽然髌骨侧采用双骨道技术，但骨道直径较小，不会对髌骨造成损伤，效果显著。

复发性髌骨脱位受损部位主要为MPFL，MPFL为髌骨内侧最重要的韧带，为维持髌骨内侧稳定性提供了主要力量[10]，研究表明，膝关节在屈曲0°~30°时，髌骨最容易发生脱位，此时MPFL发挥主要稳定作用；膝关节屈曲45°左右时，MPTL开始发挥作用[11]。当MPFL损伤时，髌骨内侧平衡力量减小，导致髌骨严重外移[12]，并且，MPFL受损后产生的髌骨内外受力不平衡，是MPTL和内侧髌半月板韧带不能代偿的。因此，髌骨再次脱位的首选治疗方案就是髌股韧带重建术[13-14]。综上所述MPFL重建治疗复发性髌骨脱位较MPTL重建效果更佳。本实验采用自体半腱肌肌腱，具有损伤小，操作简单[15]，效果显著，恢复良好，有利于患者病情康复，是临床应用较好的一种韧带重建的取材移植物。

作者认为，使用自体半腱肌腱重建MPFL治疗复发性髌骨脱位是基于对膝关节解剖学和生物力学的不断深入研究得出的结论，能够取得良好的效果。并且，本研究使用关节镜辅助，优点是：（1）术前、术后均能在直视下了解膝关节在屈伸活动不同位置时髌骨的运动轨迹，可以及时调整重建韧带的张力，对于手术效果术中即可评价。（2）术中对合并髌股关节软骨损伤的病例可以进行诊断性治疗，同时对关节内如半月板、交叉韧带损伤等进行检查及治疗。（3）对于存在髌骨关节外侧高压的病例可在关节镜下行外侧支持带松解。（4）手术操作微创、精确。

综上所述，应用可吸收挤压螺钉行MPFL重建治疗复发性髌骨脱位疗效较好，具有创伤小、操作精确、关节功能恢复快，效果好、无严重不良反应的优点，值得在临床上进行推广和使用。