前沿外科手术队海战伤关键护理技术指标体系的构建

王晶晶，乔安花，王 莉，浦伟青，李 仙，杨孜勤，奚 望，王 蓓

前沿外科手术队（Forward surgical team，FST）是机动性强，前伸配置于战地一线的卫勤救治单元，其职责是时效救治，主要承担检伤分类，早期复苏，初期手术和术后监护等任务[1]。由于环境特殊，武器威力大，现代海战伤情特点复杂，危重伤比例高，伤员时空分布集中。因此海上FST救治重点为通过外科手术先对致命伤进行快速有效控制，使伤员有机会存活，为医疗后送创造可能[2]。相关救护任务紧迫，护理工作难度大，要求高[3]。同时海上救护作业环境复杂，船体摇摆、颠簸等使护理操作实施困难；噪音、潮湿、幽闭环境等的不良影响造成效率下降。在任务繁重和环境恶劣的双重考验下，FST海战伤护理工作开展艰难，进行相关护理技术的研讨和提高十分重要，但国内现有的军事护理研究中缺少相应内容。本研究在文献分析、理论分析、质性研究及专家咨询的基础上，首次分析海战伤救护中FST护理工作的特殊要求和关键护理技术特点，初步拟制FST海战伤关键护理技术指标体系，为相关预案编制、能力评估、针对性教学培训及救护任务开展等提供切实依据。

1 资料与方法

1.1 研究小组及任务 本研究小组成员共8名，其中副高及以上职称3名，中级职称3名，博士研究生1名，硕士研究生1名。主要任务：（1）了解研究背景，检索并分析文献，实施专家预咨询（半结构式访谈法[4]），建立条目池等；（2）选择专家、编制咨询问卷，实施专家咨询等；（3）整理、统计分析专家提出的意见和建议，形成评价FST海战伤关键护理技术指标体系等。

1.2 条目池的建立 本研究采取文献分析法和理论分析法提取研究主题，全面检索国内外各大文献数据库，包括Web of science、Pubmed、Embase、Science Direct、 中 国生物医学文献数据库（Sinomed）、中国知网（CNKI）、维普数据库（VIP）及万方数据库（Wanfang）等。检索主题包括“海战伤”“sea warfare injury”“前沿外科手术队”“forward surgical team”“FST”“舰船外科手术队”“fleet surgical team”“护理技术”“护理”及“care”等。

根据文献和理论分析结果，研究小组拟制专家预咨询访谈提纲，实施半结构式访谈收集资料并通过质性研究法[4]展开分析，建立FST海战伤关键护理技术指标体系专家咨询条目池，具体实施包括：首先，经阅读大量海战伤救治、海上FST构建与实践以及海战伤护理实践等领域文献，通过小组会议拟定访谈提纲，主要包括海战伤救护中FST护理技术的多维分类、具体项目、重要程度和实践意义等问题。随后，采用目的抽样法从本校符合纳入标准的专家库（>20名）中选取6名专家为预备访谈研究对象。专家库纳入标准如下：（1）具有多次（≥2）舰船卫勤保障任务经验的医护人员或长期（≥5年）从事FST海战伤救治研究的卫勤专家；（2）对护理工作有高水平理论认识或实践经验；（3）具有中级职称5年以上或为副高级及以上职称，本科及以上学历；（4）对本研究有良好的积极性，能提供比较全面的意见及建议。根据提纲开展半结构式访谈，通过反复听取录音、阅读记录，将数据整理成文本，对数据采用反复阅读、分析、反思、编码、分类和提炼主题的方法进行分析，形成敏感性指标，即I级指标5个、II级指标42个。研究组经过3轮讨论，结合文献分析结果和预咨询结果，对敏感性指标进行逐条讨论并修改，最终确定6个Ⅰ级指标、49个Ⅱ级指标的初级条目池。

1.3 专家咨询实施 利用目的抽样法于专家库中按上述标准遴选专家进行2轮咨询（当面咨询或函询）。第1轮专家咨询问卷包括：（1）专家邀请信，包括研究背景、目的、知情同意及保密承诺等；（2）专家基本情况调查表；（3）指标体系条目咨询表，要求专家根据自身的实践经验、理论分析、国内外同行了解以及个人直觉对条目认可程度打分，依据Likert 5级评分法可分为非常同意、同意、中立、不太同意、不同意5个等级，依次赋值5分、4分、3分、2分、1分；（4）备注意见栏，可供专家提出修改意见或增加指标。第2轮专家咨询问卷主要包括第1轮专家咨询结果的反馈以及修订后的指标体系。

本研究确定，各条目的筛选标准需同时满足认可程度赋值均数>3.5、变异系数<0.25两项指标，而后结合专家意见，经研究组讨论后进行条目筛选，满足专家意见评分及研究小组研讨要求的进入下一轮咨询或最终入选。

1.4 统计学处理 专家咨询相关研究数据由双人应用Excel软件录入整理，通过SPSS 22.0统计软件进行数据处理，分析专家基本情况、积极程度（专家积极系数）、权威程度（专家熟悉程度系数、判断依据系数、权威程度系数）及专家意见集中程度等（专家协调系数、项目重要性得分均数、标准差、变异系数、满分频率）。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 FST海战伤关键护理技术初步分类 经过文献分析及专家预咨询，确定了舰上通用护理技术、舰上急救护理技术、海战伤损伤控制性护理技术、特殊护理技术及信息化护理技术的海战伤关键护理技术分类，其中舰上通用护理技术属基础性内容，舰上急救护理技术是必要内容，海战伤损伤控制性复苏及手术护理技术是核心内容，特殊护理技术可作为重要补充，而信息化护理技术为实务性辅助内容。经研究小组进一步讨论，形成了5类技术作为一级指标、49个具体项目作为II级指标的初级条目池，供专家咨询和指标体系形成使用。

2.2 专家咨询结果

2.2.1 专家基本情况 共邀请16名来自本校附属医院及科研机构的专家参与咨询。全部16名专家接受邀请并提供个人信息，其中年龄34~58岁，平均（44.8±5.9）岁；正高级职称5名，副高级职称6名，中级职称5名；博士研究生8名、硕士研究生5名、本科3名；工作年限10~15年3名、16~25年8名、>26年5名；全部16名专家具有多次（≥2）舰船卫勤保障任务经验，7名专家长期（≥5年）从事FST海战伤救治研究。

2.2.2 专家的积极程度 对16位专家发放问卷进行两轮专家咨询。问卷有效回收率皆为100%。其中有8位专家进行了当面咨询，有12位专家在函询后再次进行电话讨论并提出建议。咨询中，专家将1个I级指标拆分为2个（“海战伤损伤控制性护理技术”拆分为“海战伤损伤控制性复苏护理技术”和“海战伤损伤控制性手术护理技术”），修改1个I级指标名称（“特殊护理技术”改为“海上特殊伤病护理技术”），增删或修改涉及6个II级指标条目。说明专家对本研究感兴趣，认为该研究很有必要，专家的积极性高。

2.2.3 专家的权威程度 专家的权威程度（Cr）表示专家咨询的可信程度，通常由两个因素决定：一是专家对研究内容的熟悉程度（Cs）；二是专家对各级指标的判断系数（Ca）。Cr=(Ca+Cs)/2。 本 研 究 中， 第1轮 Cr1=0.81，Ca1=0.85，Cs1=0.77；第2轮Cr2=0.84，Ca2=0.88，Cs2=0.80。两轮专家的权威系数均超过0.80，说明参加本研究的专家具有较高的权威性。

2.2.4 专家意见协调程度 协调系数反映所有专家对全部指标评判意见的协调程度，用W表示，越接近1，表明专家对指标结构认同的一致程度越高，所有指标的协调程度越好，结果越可靠。本研究中I级指标协调系数（W1）为0.53，II级指标协调系数（W2）为0.56，经Kendall W检验具有统计学意义（P<0.05），说明本研究专家意见协调性好。

2.3 FST海战伤关键护理技术指标体系的构建 归纳整理2轮专家咨询的意见和建议，并经过研究小组研讨，最终确定6个I级指标、48个II级指标的FST海战伤关键护理技术指标体系，各指标的得分情况、变异系数等见表1~6。6个I级指标包括“A1舰上通用护理技术”“A2舰上急救护理技术”“A3海战伤损伤控制性复苏护理技术”“A4海战伤损伤控制性手术护理技术”“A5海上特殊伤病护理技术”及“A6信息化护理技术”。

“A1舰上通用护理技术”下设9个II级指标，包括“B1伤病情评估护理”“B2基础护理技术”“B3生活与营养护理”“B4日常心理护理”“B5感染控制与预防”“B6管道处置与护理”“B7仪器设备使用与维护”“B8海上转运与后送准备”及“B9舰上稳定性护理技术”。多数条目得分较高、变异系数较低、满分频率较高。见表1。

表1 FST海战伤关键护理技术指标体系：舰上通用护理技术

“A2舰上急救护理技术”囊括4项II级指标，包括“B10基础急救‘五大技术’”“B11解除损害与快速转运”“B12急危重症的紧急处置”及“B13基础监测及生命支持”等。“B10基础急救‘五大技术’”和“B12急危重症的紧急处置”2项得分较高。见表2。

表2 FST海战伤关键护理技术指标体系：舰上急救护理技术

“A3海战伤损伤控制性复苏护理技术”共确定8个II级指标，包括“B14生命体征连续性监测”“B15限制性液体复苏策略”“B16血管活性药配制应用”“B17快速静脉输液和输血”“B18保温与复温措施应用”“B19凝血功能监测与维护”“B20内环境紊乱识别调节”及“B21重症感染伤病员护理”。其中“B17快速静脉输液和输血”“B18保温与复温措施应用”“B19凝血功能监测与维护”及“B20内环境紊乱识别调节”在专家咨询中得分较高。见表3。

表3 FST海战伤关键护理技术指标体系：海战伤损伤控制性复苏护理技术

“A4海战伤损伤控制性手术护理技术”共确定7个II级指标，包括“B22伤员分类与术前准备”“B23手术环境和物品准备”“B24舰上手术的无菌技术”“B25摇摆下术中用物传递”“B26协助麻醉及手术操作”“B27术后环境及物品整理”及“B28伤员术后安置与护理”。其中“B17快速静脉输液和输血”“B18保温与复温措施应用”“B19凝血功能监测与维护”及“B20内环境紊乱识别调节”在专家咨询中得分较高。见表4。

表4 FST海战伤关键护理技术指标体系：海战伤损伤控制性手术护理技术

“A5海上特殊伤病护理技术”确定6个II级指标，具体包括“B29舰载飞行人员特殊护理”“B30战斗心理应激反应护理”“B31海上环境伤护理技术”“B32核化生损伤护理技术”及“B33新概念武器伤护理技术”。其中“B29舰载飞行人员特殊护理”及“B31海上环境伤护理技术”得分较高。见表5。

表5 FST海战伤关键护理技术指标体系：海上特殊伤病护理技术

“A6信息化护理技术”包括5个II级指标，“B34掌握伤员检伤分类系统”“B35掌握护理及医生工作站” “B36掌握舰上药品管理系统”“B37掌握海上远程会诊系统”及“B38熟悉卫勤信息管理系统”。其中“B35掌握护理及医生工作站”及“B36掌握舰上药品管理系统” 得分较高。见表6。

表6 FST海战伤关键护理技术指标体系：信息化护理技术

3 讨 论

3.1 指标体系的科学性与可靠性 本研究首先基于大量文献分析和研究组详细研讨构建专家咨询提纲，并通过半结构式访谈收集专家意见，经质性分析法研究后建立了FST海战伤关键护理技术指标体系专家咨询条目池，保证了初始指标的真实、科学。Delphi咨询法结果及指标体系的可靠性由专家的代表性、积极性、权威程度、专家意见的协调程度等指标衡量。本研究中所选专家代表性好，且2轮咨询应答率均为100%，说明专家积极性较高；2轮咨询的权威系数均超过0.80，说明参加本研究的专家具有较高的权威性，咨询结果可靠；指标协调系数经检验具有统计学意义，说明本研究专家意见协调性好，对各级指标的认可程度趋于一致，咨询结果可信度高。研究设计合理，实施严谨，从而保证了指标体系的科学性与可靠性。

3.2 指标体系的内容及意义

3.2.1 舰上通用护理技术 本研究所形成的舰上通用护理技术是根据海战伤伤情特点和海上FST卫勤任务特点，在参考地面常用护理技术的基础上发展形成的技术操作框架，其意义在于可作为实施舰上FST任何护理操作的基本理论和基础技能。该类指标中多数条目得分较高，说明舰上通用护理技术是FST团队基本必备的护理技术。这可能与FST护理操作对基本技术有一定要求外，同时舰上护理工作往往覆盖范围广泛的特点有关。

3.2.2 舰上急救护理技术 舰上急救护理技术基于以下理论构建，即在现代海战伤急救中，一方面紧急情况下任何医护人员均需为伤员提供基础急救；另一方面由于现代海战高新技术应用广，武器致伤精准化、多样化、复杂化、危重化，对一线救护人员的技要求已不仅局限于包扎止血等简单、基本急救技术，而是更加侧重胸腔穿刺/引流、气道管理、液体通路建立和复苏、特殊伤情的应急处置和危重症的部分紧急处置等。这些技术对肢体大出血、张力性气胸和呼吸道阻塞等海战伤主要死因更具针对性，相关技术在以往的同类指标体系[5-7]中未有提出。

3.2.3 海战伤损伤控制性复苏护理技术 损伤控制性复苏主张严格控制液体输入量，维持一定血压水平，而不以恢复生理血压为目标，并将血制品作为早期液体复苏的一线液体；重视纠正凝血障碍以及避免伤病员低体温[8]。海战伤损伤控制性复苏护理技术指标根据上述理念构建，体现出对海战伤“致死三角”（低体温、 酸中毒和凝血功能障碍）的重视。首先，建立良好的静脉通路是复苏的重要前提，海战伤休克发生发展快，难以纠正，预后较差，对此应合理选择中心静脉输液、骨髓腔输液等方式快速补液或输血。另外，海战伤病员因环境因素、低血容量、低血流状态及大量液体输注等易出现低体温状态，严重影响生存率，对此应开展全程保温护理措施，包括迅速除去浸湿衣物并擦干全身, 覆盖加热到40℃的空气对流毯等，维持体温对预防严重凝血功能障碍同样有重要帮助。及时补充新鲜冰冻血浆和血小板、正确使用重组活化凝血因子Ⅶa、适当输注冷沉淀和氨甲环酸、补充钙丢失等是纠正凝血功能障碍的重要措施，护理人员应协助医师及时、有效开展相关治疗并注重凝血功能监测。复苏全程中，生命体征监测及内环境紊乱识别和调节应与上述工作同步开展，为复苏和进一步治疗提供重要依据和保障。

3.2.4 海战伤损伤控制性手术护理技术 损伤控制性手术是FST海战伤救护中的核心[9]，技术范围主要包括伤员术前准备，海上摇摆情况下的手术室环境和各类物品的准备，特殊环境下的无菌技术，术中用物传递配合和一定的手术操作，以及术后整理、伤员术后安置与护理等。

构建指标体系过程中，专家团队基于以下实践要求提出该类技术。海战条件下伤员多，伤情复杂，FST开展救治工作时，短时间内可能有大批伤员转运至手术室，术前准备时护理人员应立足于伤情判断独立开展或协助进行快速伤员救治分类并合理安排手术计划。护理人员需迅速除去伤员被海水浸湿的衣物，有效保温和固定，检查受伤部位，核对伤票，快速输液、吸氧、导尿、放置胃管、备皮等，在伤员进入手术间前，仔细检查完善术前准备情况，保证手术的快速进行。为应对医院船或其他舰船上手术室空间狭小，舰上手术设备、用品复杂多样，海上船体摇摆、伤员更换频繁等困难，手术室护士需尽快熟悉环境和各类物品的准备、定位和连接等。每件器械、辅料、药品及液体等均应有固定的位置，既方便清点数目，又防止物品随着船体的摇摆而造成混乱。风浪大时，护理人员应合理应对，保证患者和手术人员的固定效果。此外，由于舰上手术室整体布局受限，层流洁净系统受高湿高盐环境影响，航行颠簸易使无菌环境被破坏等因素，手术室的无菌管理具有相当大难度，FST护理人员的无菌技术尤为关键，应在手术全流程中加强无菌意识和各类操作规范，并负责对全体医护人员实时监督。

由于FST团队医务人员相对较少，救治任务复杂繁重，在手术过程中，护理人员往往要一职多能。器械护士不仅需承担手术用物的准备和传递任务，还可能作为手术助手的角色协助主刀医师进行手术。巡回护士则需在准备手术物品等的同时协助麻醉医师进行工作。手术操作结束，巡回护士协助医师包扎切口，固定静脉通路及引流管等，与手术医师、麻醉医师一同将患者送回病房，与病房管床护士做好交接工作，交待手术过程中出现的特殊情况及手术后注意事项。

术后护理人员应进行医疗废物、医疗器械及手术房间的处理。被血液、体液及排泄物污染的物品，一次性使用的医疗器具、无菌敷料均封装送往专业处置。器械需由器械护士先做预处理，以利于进一步清洗。手术间器械物品需迅速归整，保证手术连续性。必要时术后应对手术间进行消毒处置。

3.2.5 海上特殊伤病护理技术 海上特殊伤病护理技术是医疗团队长期执行远海卫勤任务的必要技术需求，是护理技术体系的重要补充，其包含对航海特殊环境下出现的晕动症、海水浸泡伤、运动系统慢性损伤、消化系统疾病、听力损伤、心理问题等的有效预防和护理措施，旨在避免伤病员机体负荷代偿能力和环境适应能力的下降。该类技术中“B29舰载飞行人员特殊护理”引发专家和研究小组特别讨论，最终定性认为此方面护理任务虽不属于FST护理团队的主要职责，但对于海上战斗力维系至关重要，需引起重视。此外，紧急情况下，特殊护理技术也应包括对核、化学、生物武器损伤及新概念武器伤的护理。

3.2.6 信息化护理技术 信息化护理技术作为技术体系中的辅助手段，其意义在于提高FST在海战伤救治中的工作效率。与检伤分类系统、医生电子工作站等并行的信息化护理系统应具有伤病员管理、医嘱管理、药品管理、信息查询等功能，不仅利于护理人员准确迅速地执行医嘱，而且可以大大减少文书书写工作，节约不必要的人力资源投入，使得救护质量及工作效率全面提高。本研究中信息化护理技术旨在要求全体护理人员需熟练掌握舰上各类医疗信息化系统，并对相关技术的实现和维护有所了解。此外，远程会诊系统及卫勤信息管理系统也需护理人员熟悉或掌握。

3.4 指标体系的不足与局限 目前本研究仍存在部分局限性。FST海战伤护理任务因其复杂性与专业性与海战伤卫勤保障体系密切相关，而本研究对其卫勤角色和技术特征探索较少，为解决此问题，本研究拟在下一阶段研究中增加所调查卫勤专家的数量，拓宽调查思路，对FST海战伤关键护理技术做全面研究，形成更为完善，科学性更强的技术体系。

4 结 语

随着FST在海战伤救治中逐渐发挥更为关键的作用，相关护理关键技术的研讨日趋紧迫。但由于相关领域开创性强，目前国内外现有的海军护理研究很难作为借鉴，而且研究资料主要来自于专家经验和回顾性记录等原因，鲜有护理核心技术体系的定量研究。本研究通过文献分析法、专家咨询法等首次提出包括舰上急救护理技术、舰上通用护理技术、海战伤损伤控制性复苏护理技术、海战伤损伤控制性手术护理技术、海上特殊伤病护理技术及信息化护理技术等6个重要方面的FST海战伤关键护理技术指标体系。该体系特点在于强调全面性的同时突出海战伤损伤控制性复苏/手术护理技术的核心内容，可为海上FST护理团队遴选、培训及救护任务开展等实践工作提供指导，具重大应用价值，同时研究成果可作为未来FST海战伤关键护理技术规范形成的重要参考。