中西医结合治疗下肢深静脉血栓形成的临床效果

肖 玲 郑光儒 江秋红

福建省三明市第二医院脉管科，福建三明 366000

下肢深静脉血栓形成是常见的周围血管疾病之一，若不及时治疗易出现静脉血栓后遗症[1]，引起致残或血栓脱落形成肺栓塞[2]，危及生命，主要临床表现为患肢肿胀疼痛，以左下肢多见，多见于长期卧床、手术外伤、妊娠产后、肿瘤性疾病、结缔组织疾病等患者。临床中发现，约6.56%的以下肢深静脉血栓形成为首发的患者在诊治过程中发现原发病为肿瘤性疾病[3]，这就要求临床医师高度重视，特别是无原发疾病者，须认真排查肿瘤性疾病，早发现早治疗，为患者争取最佳治疗时间，减轻患者及其家属的痛苦。下肢深静脉血栓形成可采用西医手术取栓、介入溶栓等治疗方案，但由于基层医疗条件受限，手术取栓、置入下腔静脉滤器配合溶栓等技术难度高、器材费用高、窗口期短一般要求72 h 内，而且手术对血管二次损伤易再发血栓等问题存在，难以实施。西药方面多采用抗凝药物治疗，但疗效起效较慢，易导致深静脉瓣膜损伤时间较久，难以修复，出现下肢深静脉血栓形成后遗症如皮炎、小腿慢性溃疡长期难愈合甚至癌变至截肢，影响患者生活质量。我科在西药的基础上加用中医中药内服外敷，采用中西医结合治疗下肢深静脉血栓形成取得满意效果。本研究选取60 例下肢深静脉血栓形成患者作为研究对象，分为对照组和观察组进行观察比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月至2019年10月三明市第二医院脉管科收治的60 例下肢深静脉血栓形成患者的临床资料进行回顾性分析，按照治疗方法的不同将患者分为对照组和观察组，每组各30 例，对照组患者中，男18 例，女12 例；左下肢21 例，右下肢8 例，双下肢1 例；中央型7 例，周围型17 例，混合型6 例；年龄26～72 岁，平均（49.6±3.2）岁；病程2～63 d，平均（12.9±2.1）d；其中因中风等原因至瘫痪长期卧床5 例，手术外伤7 例，妊娠产后2 例，骨折2 例，伴肿瘤性疾病4例（分别为肺癌1 例、胰腺癌2 例、脊柱癌1 例，均为住院后行相关检查发现），伴结缔组织疾病1 例，伴下肢静脉功能不全4 例，伴房颤1 例，不明原因4 例。观察组中，男20 例，女10 例；左下肢17 例，右下肢12 例，双下肢1 例；中央型9 例，周围型14 例，混合型7 例；年龄28～73 岁，平均（51.2±1.8）岁；病程5～60 d，平均（14.1±1.4）d；其中因中风等原因至瘫痪长期卧床4例，手术外伤7 例，妊娠产后3 例，骨折1 例，伴肿瘤性疾病3 例（分别为肺癌1 例、胰腺癌1 例、脊柱癌1 例，均为住院后行相关检查发现），伴结缔组织疾病2 例，伴下肢静脉功能不全4 例，伴房颤1 例，伴烧伤1 例，不明原因4 例。两组的性別、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经过医院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：所有患者诊断均符合《临床血管外科学》[4]中深静脉血栓形成的诊断标准。排除标准：①有血液系统疾病病史者；②对抗凝药物有禁忌证或过敏者；③活动性出血，包括颅内出血、胃肠道出血等出血者；④有严重消化道疾病者，如消化道溃疡；⑤有严重心、肝、肾脏疾病病史者；⑥近期有脑血管意外、严重外伤骨折、大手术者；⑦有先兆流产或怀孕者；⑧精神病患者或者生活不能自理、不配合治疗者；⑨年龄＞75 岁者。

1.2 治疗方法

所有患者急性期（发病2 周内）静脉滴注七叶皂甙钠注射液（湖南一格制药有限公司，生产批号：201209-3）以消肿减轻静脉压[5]，棓丙酯注射液（哈尔滨三联药业股份有限公司，生产批号：2010011L）以活血通脉，改善循环，促进血栓溶解；后期配合外穿医用弹力袜，其有助于预防下肢深静脉血栓形成后遗症，防止形成皮炎、老烂脚甚至截肢。同时在急性期（发病2 周内）对患者进行病情指导，让患者正确认识本病的并发症及可能出现的风险，积极配合治疗；要求患者绝对卧床休息，抬高患肢高于心脏15°～30°。急性期后可以逐渐增加活动量、扩大活动范围等，严禁急性期下床活动或按摩活动患肢、或增加腹压活动等防止静脉血栓脱落，随着血液流动至肺引起肺栓塞，对生命造成危险[6]；要求患者在治疗期间禁止随意服用维生素K 含量高的食物（如动物肝脏等食物）或影响细胞色素P450 酶、影响与血浆蛋白结合率等的药物，防止影响华法林的疗效，并密切观察患者有无黑便、鼻出血、皮下瘀斑及瘀点等出血情况，及时调整华法林片的剂量，防止出现出血等不良后果。服用该药期间尽量不行有创检查和手术；嘱患者多食用富含纤维多的蔬菜、水果，保证大便通畅，以防增加腹压出现血栓脱落形成肺栓塞，危及生命，必要时加用通便药物。

对照组采用西医治疗，在总的治疗基础上使用低分子肝素钠注射液（齐鲁制药有限公司，生产批号：OM0252008）皮下注射5 000 U，每12 小时1 次，第3天开始口服华法林片（2.5 mg，qn）（河南中杰药业有限公司，生产批号：2007312），合并使用期间每3 天监测2 次INR，根据其结果调整华法林片的剂量，使INR控制在2.0～3.0，INR 达标后停用低分子肝素钠注射液，继续监测INR 直至停用华法林片为止。

观察组在对照组治疗的基础上配合中药活血止痛方加减治疗。组方：当归12 g，丹参12 g，金银花9 g，红花6 g，地龙12 g，赤、白芍各9 g，甘草3 g，牛膝9 g，泽泻9 g，益母草12 g，薏苡仁30 g。在此基础方上随证加减，热盛者加清热解毒药如蒲公英、紫花地丁、黄柏等，湿重者加利湿药如猪苓、萆薢、车前子等，血瘀重者加用水蛭、乳香，没药等，气虚体弱者，加用补气药如黄芪、白术等，水煎约250 ml，每天2 次服用。急性期（2 周）将三黄粉（大黄、黄芩、黄连等分）用陈醋调制成糊状外敷患处，外用医用绷带包扎，每天1 次。

两组均以30 d 为1 个疗程，治疗1 个疗程后观察疗效。

1.3 观察指标及评价标准

观察期间每天同一时间观察每位患者治疗前后患肢的肿胀、压痛等情况，测量大小腿固定位置（大腿为膝上15 cm 处，小腿为膝下15 cm 处）。每日清晨未起床活动时用皮尺在固定位置测量大小腿周径并记录，比较两组患肢的大小腿周径差，周径差为患肢大小腿周径值减去健肢周径值。治疗期间注意复查血小板计数（platelet，PLT）、肝肾功能等相关指标，及时观察不良反应如药物过敏、出血情况、胃肠道反应等情况。1 个疗程结束后根据患者病情结合患肢大小腿周径差、复查患肢静脉血流通畅情况判定疗效。

1.4 疗效判定标准

①无效：患肢肿胀疼痛、压痛感无改变，两下肢周径差＞3 cm，彩超示病变血管无血流信号；②有效：患肢肿胀疼痛、压痛感减轻，2 cm＜两下肢周径差≤3 cm，彩超示病变血管小部分再通；③显效：患肢肿胀疼痛、压痛感明显减轻，1 cm＜两下肢周径差≤2 cm，彩超示病变血管大部分再通；④痊愈：患肢肿胀疼痛、压痛感消失，两下肢周径差≤1 cm，彩超示病变血管血流通畅[7]。总有效率=（痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，计数资料用频数和百分率表示，采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床效果的比较

观察组患者的治疗总有效率（93.33%）高于对照组患者（73.33%），差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组临床治疗总有效率的比较（例）

2.2 两组治疗前后患体大小腿周径差的比较

两组患肢治疗前的患体大小腿周径差比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后的大小腿周径差均小于治疗前，且观察组治疗后的大小腿周径差小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）（表2、表3）。

表2 两组治疗前后患体大腿周径差的比较（cm，±s）

表2 两组治疗前后患体大腿周径差的比较（cm，±s）

组别例数治疗前治疗后t 值P 值对照组观察组t 值P 值30 30 5.51±1.18 5.38±0.98 0.477 0.635 1.56±0.46 1.24±0.45 2.750 0.008 17.201 25.312 0.000 0.000

表3 两组治疗前后患体小腿周径差的比较（cm，±s）

表3 两组治疗前后患体小腿周径差的比较（cm，±s）

组别例数治疗前治疗后t 值P 值对照组观察组t 值P 值30 30 3.49±0.62 3.36±0.63 0.812 0.420 1.44±0.58 1.06±0.43 2.865 0.006 16.734 18.256 0.000 0.000

2.3 两组不良反应发生情况的比较

两组患者治疗结束后复查PLT、肝肾功能等相关检查未见明显异常，无药物过敏情况出现，其中对照组和观察组各出现1 例不良反应患者。对照组有1 例患者出现双眼巩膜出血，不良反应发生率为3.33%（1/30）；予以调整食物及药物后继续规范治疗，缩短监测INR时间无再出血情况发生。观察组有1 例患者服用中药5 d 后出现腹胀、大便次数增多，不良反应发生率为3.33%（1/30），患者强烈表示拒绝服用，予以停用中药治疗，继续服用华法林片抗凝治疗。两组的不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

现代西医学认为下肢深静脉血栓形成主要和三大因素有关[8]，分别为血流淤滞状态、血液高凝状态、静脉壁损伤，其中导致血流淤滞状态的原因主要有长期卧床、静脉曲张、手术外伤后、分娩后、长时间久坐不动等，导致血液高凝状态的原因主要有肿瘤性疾病、结缔组织疾病、妊娠等，而导致静脉壁损伤的原因主要有静脉滴注抗癌等药物引起的化学性损伤，细菌或病毒感染可引起感染性损伤，右髂动脉压迫左髂静脉或者肿瘤压迫血管可引起机械性损伤，故临床中可以发现下肢深静脉血栓形成多见于左下肢，这主要和人体解剖因素有关。西医主要使用抗凝药物促进血栓溶解，我科主要采用华法林片[9]抗凝处理。华法林片是香豆素类口服抗凝药，通过抑制维生素K 在肝脏细胞内合成凝血因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，从而发挥抗凝作用，在治疗过程中出现出血情况时可以使用维生素K 进行拮抗防止危及生命。但华法林片首次使用时对蛋白C、蛋白S 的影响可引起一过性高凝，且本药的作用是抑制羧基化酶，对己经合成的凝血因子无效，必须等待这些凝血因子在体内相对消耗后才能发挥抗凝作用，所以本药起效缓慢，一般2～3 d 才起效，故在启用华法林片前必须先使用低分子肝素钠注射液且交替使用一段时间[10]对抗华法林片一过性高凝并发挥抗凝作用，防止加重病情。

在中医病名中，下肢深静脉血栓形成属于“股肿[11]”“脉痹”等范畴。中医学对下肢深静脉血栓形成认识已经有悠久的历史，如唐代的孙思邈、清代唐容川都对该病有独特的见解，但都一致认为四肢肿胀疼痛与瘀血有关，瘀血消散，肿痛自然就消失，说明古人已经意识到下肢深静脉血栓形成和瘀血有关，这对现在的治疗是有指导性意义的，故我科在诊治下肢深静脉血栓形成中以活血化瘀贯穿始终，并配合消肿止痛为治疗原则。三明市第二医院脉管科自拟方活血止痛方中，当归、丹参、红花，起到活血化瘀之功效，泽泻、益母草、意苡仁起到利湿消肿之功效，金银花、赤芍、白芍、地龙起到凉血止痛之功效，牛膝、甘草起到引药下行直达病所、调和诸药药性之功效，且临床药理已证实中药中的活血化瘀类药物均具有抗凝、降低血液黏度等作用；丹参、金银花[12-13]等均有抗炎解热、抗血小板聚集等作用，白芍[14]具有抗炎止痛的作用，意苡仁[15]具有镇痛抗炎的作用，益母草[16]抗炎止痛、抗血小板聚集，泽泻[17]具有利尿消肿、抗凝作用，诸药合用，起到活血化瘀、消肿止痛之功效，随证进行加减有助于提高疗效，解决西药单一疗效不能随意加减的弊端；同时配合中药外敷三黄粉直达病所，共同起到活血通脉、消肿止痛之功效，促使血栓溶解、侧枝循环建立，促进血液回流通畅，减轻对静脉瓣膜的损伤，均有助于缩短病程，减少下肢深静脉血栓形成后遗症的形成，避免影响生活质量。

本研究结果显示，中西医结合治疗的观察组的总有效率高于单纯西医治疗的对照组，治疗后的大小腿周径差小于对照组，提示中西医结合治疗下肢深静脉血栓的效果较好。张波涛等[18]的研究结果显示，采用中西医结合治疗下肢深静脉血栓形成的总有效率为95.00%，明显高于单纯使用西医治疗的77.50%，与本研究结果基本一致。

综上所述，中西医结合治疗下肢深静脉血栓形成总的疗效明显优于单纯西医治疗，值得临床推广使用。