右美托咪定与舒芬太尼预防剖宫产术中卡前列素氨丁三醇不良反应的效果比较

向 波 卢李雄 俞 瑾

重庆市妇幼保健院麻醉科，重庆 401147

卡前列素氨丁三醇作为人工合成的前列腺素F2α 衍生物，可有效增强子宫收缩，减少产后出血，在剖宫产手术当中被广泛应用[1]。但是在对剖宫产手术治疗的初产妇干预后，容易出现较多的不良反应，如血压升高、恶心呕吐、胃痛腹痛、胸闷、呼吸困难等情况，均会造成患者的后续预后效果降低，还会干扰产妇的舒适情况。右美托咪定具有镇痛、镇静的效果，还能够起到适当的抗焦虑等，能够对患者的病情进行适当的干预，改善产妇可能出现的围术期恶心呕吐、高血压、心动过速等[2]，但其在预防卡前列素氨丁三醇不良反应方面的效果尚不清楚。本研究旨在比较右美托咪定与舒芬太尼预防剖宫产术中卡前列素氨丁三醇不良反应的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至6月重庆市妇幼保健院收治的90 例腰硬联合麻醉下择期行剖宫产手术的初产妇作为研究对象，按照随机数字表法分为右美托咪定组（D 组）、舒芬太尼组（S 组）和生理盐水组（C 组），每组各30 例。C 组产妇中，年龄23～37 岁，平均（29.47±3.40）岁；身高（159.93±5.64）cm；体重（68.83±10.66）kg。S 组产妇中，年龄23～37 岁，平均（30.77±3.93）岁；身高（158.53±4.75）cm；体重（70.60±8.06）kg。D 组产妇中，年龄23～38 岁，平均（30.37±3.58）岁；身高（158.23±3.58）cm；体重（66.00±7.31）kg。三组产妇的一般资料比较，差异无差统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①初产妇；②美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅱ级；③拟在椎管内麻醉下行剖宫产手术；④术中因宫缩乏力需要应用欣母沛者。排除标准：①产前检查异常者；②过敏体质、体重指数≥30 kg/m2者；③酗酒、服用抗精神疾病药物者；④合并器质性心脏病、各种类型心脏传导阻滞者；⑤手术时间超过1 h 者。所有产妇均对本研究知情同意并当面签署同意书，本研究获得了医院医学伦理委员会的批准。

1.2 方法

三组患者均采用相同的麻醉方法，术前均开放左上肢或右上肢静脉通路，静脉输注复方林格液（四川科伦药业股份有限公司，生产批号：20200050）500 ml。入室后常规监测平均动脉压（mean artery pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、呼吸（respiratory rate，RR）、血氧饱和度（oxygen saturation，SpO2）和体温。指导患者取侧卧位，之后进行麻醉，接着在L3～L4间隙进行穿刺，穿刺成功后逐渐置入腰穿针，回抽后看到脑脊液之后，给予罗哌卡因（济南市齐鲁制药有限公司，生产批号：20202690，规格：0.75%∶2 ml）与葡萄糖注射液（江苏正大丰海制药有限司，生产批号：20203720，规格：5%:1 ml）进行混合之后缓慢推注，然后退出腰麻针，置入硬膜外导管，导管需要留置3 cm。

行剖宫产手术取出胎儿后，三组术中均进行子宫体注射卡前列素氨丁三醇（商品名：欣母沛，常州四药制药有限公司，生产批号：20204183）250 μg，以缓减产后宫缩乏力导致的子宫出血。D 组术中子宫体肌注卡前列素氨丁三醇时，静脉给予右美托咪定（江苏恩华药业股份有限公司，生产批号：20200086），0.5 μg/（kg·10 min），以0.3 μg/（kg·h）维持；S 组术中子宫体肌注卡前列素氨丁三醇时，静脉给予舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，生产批号：20200580），0.15 μg/kg；C 组术中子宫体肌注卡前列素氨丁三醇时，静脉给予生理盐水（宜昌三峡制药有限公司，生产批号：20203141）5 ml。

1.3 观察指标及评价标准

比较三组产妇的术中相关指标，不同时间点的血流动力学指标，给药后的不良反应发生情况及术中Ramsay 镇静评分。

①术中相关指标：包括术中补液量、术中出血量、尿量。②血流动力学指标：分别在入室静卧10 min（基线）、肌注即刻（T0）、注射卡前列素氨丁三醇后2 min（T2）、注射卡前列素氨丁三醇后5 min（T5）、注射卡前列素氨丁三醇后10 min（T10）、术毕（结束）记录三组的MAP、HR、RR、SpO2。③不良反应：包括头痛、面色潮红、胸闷胸痛、恶心、呕吐、寒战、低血压（收缩压＜90 mmHg）、心动过缓（＜60 次/min），其中寒战表现为肉眼可见的肌颤，包括局部或全身。④术中Ramsay 镇静评分：1分表示不安静、烦躁；2 分表示安静合作；3 分表示嗜睡，能听从指令；4 分表示睡眠状态，可唤醒；5 分表示嗜睡，唤之反应迟钝；6 分表示深睡状态，呼唤不醒[3]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；等级资料采用秩和检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义；计数资料采用率表示，组间整体比较采用χ2检验，两两比较采用Bonferroni 方法校正，检验水准α=原α 水平/比较次数，即0.05/3=0.017。

2 结果

2.1 三组产妇术中相关指标的比较

三组产妇的术中补液量、术中出血量和尿量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 三组产妇术中相关指标的比较（ml，±s）

表1 三组产妇术中相关指标的比较（ml，±s）

组别术中补液量术中出血量尿量C 组（n=30）S 组（n=30）D 组（n=30）F 值P 值648.33±159.46 700.00±194.32 695.00±250.64 1.065 0.562 395.00±110.13 433.33±158.47 471.67±204.13 0.957 0.174 159.67±116.63 123.67±72.33 119.67±44.53 1.467 0.129

2.2 三组产妇不同时间点MAP 水平的比较

三组基线时MAP 的水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。三组T0、T2、T5、T10、结束的MAP 低于基线，差异有统计学意义（P＜0.05）。D 组T2、T5、T10、结束的MAP 低于C 组，且T10、结束的MAP 低于S 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；S 组T2、T5的MAP 低于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 三组产妇不同时间点MAP 水平的比较（mmHg，±s）

表2 三组产妇不同时间点MAP 水平的比较（mmHg，±s）

与同组基线比较，aP＜0.05；与C 组同时间点比较，bP＜0.05；与S 组同时间点比较，cP＜0.05

组别基线T0T2T5T10结束C 组（n=30）S 组（n=30）D 组（n=30）F 值P 值91.50±1.50 90.95±1.85 91.45±1.60 1.356 0.075 85.45±1.65a 85.65±1.50a 85.50±1.60a 1.568 0.065 90.55±2.50a 85.45±1.50ab 85.75±1.45ab 3.687 0.036 90.50±2.35a 85.75±1.60ab 84.30±1.65ab 2.668 0.044 84.35±1.50a 84.45±1.65a 82.30±1.45abc 4.118 0.033 85.55±1.50a 84.65±1.25a 82.50±1.15abc 2.523 0.045

2.3 三组产妇不同时间点HR 水平的比较

三组基线时HR 的水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。三组T0、T2、T5、T10、结束的HR 低于基线，差异有统计学意义（P＜0.05）。D 组T2、T5、T10、结束的HR低于C 组及S 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 三组产妇不同时间点HR 水平的比较（次/min，±s）

表3 三组产妇不同时间点HR 水平的比较（次/min，±s）

与同组基线比较，aP＜0.05；与C 组同时间点比较，bP＜0.05；与S 组同时间点比较，cP＜0.05

组别基线T0T2T5T10结束C 组（n=30）S 组（n=30）D 组（n=30）F 值P 值95.65±0.15 95.60±0.20 95.45±0.25 1.653 0.835 90.30±2.35a 90.35±2.30a 89.75±2.50a 1.259 0.095 94.50±2.50a 92.45±2.65a 86.35±2.35abc 3.754 0.035 93.45±1.65a 90.20±1.50a 83.50±1.35abc 2.983 0.039 91.50±1.35a 89.35±1.50a 80.45±1.75abc 2.655 0.043 84.65±1.25a 82.50±1.30a 79.50±1.40abc 2.785 0.042

2.4 三组产妇不同时间点RR 水平的比较

三组基线时RR 的水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。S 组患者T5、T10、结束的RR 低于基线，D 组结束的RR 低于基线，差异有统计学意义（P＜0.05）。D组结束的RR 低于S 组及C 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 三组产妇不同时间点RR 水平的比较（次/min，±s）

表4 三组产妇不同时间点RR 水平的比较（次/min，±s）

与同组基线比较，aP＜0.05；与D 组同时间点比较，bP＜0.05

组别基线T0T2T5T10结束C 组（n=30）S 组（n=30）D 组（n=30）F 值P 值20.45±0.35 21.20±0.30 20.25±0.25 1.453 0.168 20.75±1.50 20.70±1.55 20.65±1.65 1.333 0.254 21.15±1.55 20.80±1.60 21.05±1.55 1.875 0.333 21.11±0.65 20.05±0.75a 21.10±0.50 3.254 0.038 21.00±0.50 20.10±0.35a 20.85±0.45 2.975 0.041 20.20±0.30b 19.50±0.20ab 18.75±0.25a 2.688 0.043

2.5 三组产妇不同时间点SpO2 水平的比较

三组基线时SpO2的水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。三组T0、T2、T5、T10及结束的SpO2低于基线，差异有统计学意义（P＜0.05）。三组各个时间点的SpO2组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表5）。

表5 三组产妇不同时间点SpO2 水平的比较（次/min，±s）

表5 三组产妇不同时间点SpO2 水平的比较（次/min，±s）

与本组基线比较，aP＜0.05

组别基线T0T2T5T10结束C 组（n=30）S 组（n=30）D 组（n=30）F 值P 值98.45±1.05 98.50±1.01 98.35±1.15 1.365 0.755 96.45±1.25a 96.50±1.20a 95.65±1.15a 1.054 0.356 95.50±1.35a 95.35±1.30a 95.20±1.40a 1.311 0.157 94.85±1.40a 94.70±1.55a 94.90±1.30a 1.851 0.367 94.30±1.20a 94.35±1.15a 94.20±1.35a 1.759 0.451 93.50±1.15a 93.65±1.10a 93.70±1.05a 1.354 0.533

2.6 三组产妇术中Ramsay 镇静评分的比较

三组术中Ramsay 镇静评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。D 组、S 组的术中Ramsay 镇静评分优于C 组，差异有统计学意义（P＜0.05），D 组与S 组的术中Ramsay 镇静评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表6）。

表6 三组产妇术中Ramsay 镇静评分的比较（例）

2.7 三组产妇不良反应发生情况的比较

三组的头痛、恶心、呕吐、寒战发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两两比较，D 组、S 组的恶心、呕吐、寒战发生率低于C 组，差异有统计学意义（P＜0.017）。其中C 组有6 例寒战从给药后持续至手术结束（表7）。

表7 三组产妇术中不良事件发生情况的比较（例）

3 讨论

产后出血属于一种比较严重的并发症，甚至可能会造成患者出现死亡的现象，增加死亡率。有关临床资料显示，产后出血的发生率在我国为2%～11%，出现产后出血的主要原因是宫缩乏力[4]，因此需要针对宫缩乏力进行适当的干预，降低出现产后出血的概率。预防剖宫产术中出血对产科医师与麻醉医师都具有十分重要的意义[5]。

卡前列素氨丁三醇是人工合成的前列腺素F2α衍生物，能够有效增强子宫收缩从而减少产后出血，目前在剖宫产手术当中被广泛应用。卡前列素氨丁三醇可以在一定情况下收缩患者的子宫平滑肌情况，还能够进一步的预防或减少产妇出现的产后出血状况，对患者的症状起到一定的干预价值[5-8]。但同时其也可影响外周血管、胃肠与支气管平滑肌舒缩，胃酸分泌、血小板及内皮细胞功能[9]，不利于术中麻醉的平稳控制，严重时使产妇感到恐惧与担忧，影响到手术操作。

右美托咪定能够特异性激动脑干中的蓝斑核α2受体，具有模拟自然睡眠状态的镇静与抗焦虑作用，协同镇痛、降低应激反应、稳定血流动力学、抗寒战并且对呼吸无抑制作用[10]。本研究比较了剖宫产术中子宫体肌注卡前列素氨丁三醇同时静脉给予右美托咪定或舒芬太尼对卡前列素氨丁三醇不良反应的预防与治疗作用，结果显示，三组T0、T2、T5、T10及结束的MAP 低于基线，差异有统计学意义 （P＜0.05）；D 组T2、T5、T10及结束的MAP 低于C 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；D 组T10及结束的MAP 低于S 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；S 组T2、T5的MAP 低于C 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；三组T0、T2、T5、T10及结束的HR 低于基线，差异有统计学意义（P＜0.05）；D 组T2、T5、T10及结束的HR 低于C 组及S 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；D 组与S 组的恶心、呕吐、寒战发生率均低于C 组（P＜0.05），提示应用舒芬太尼时需注意呼吸频率的减慢。三组各个时间段的SpO2组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示可能与所有产妇入室后即开始鼻导管吸氧有关。

在不良反应预防效果方面，右美托咪定与舒芬太尼均有效降低了头痛、恶心、呕吐和寒战的发生率，且镇静评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）与相关文献[11-12]报道一致。右美托咪定与舒芬太尼对Ramsay 镇静评分的影响尚无差异可能与本研究右美托咪定用药时机有关，影响了其镇静效果的充分发挥。研究显示，麻醉开始前15 min 静注右美托咪定寒战发生率较低，并且寒战程度较轻、术中镇静效果较好，对新生儿无不良影响[13]。蔡恩素[14]比较了静脉缓慢输注右美托咪定（1 μg/kg，输注时间超过10 min）与丙泊酚（1.5～2.5 mg/kg）对卡前列素氨丁三醇不良反应的预防效果，结果显示右美托咪定与丙泊酚都可以预防卡前列素氨丁三醇的不良反应，右美托咪定较丙泊酚效果更佳。吴丽美等[15]研究在胎儿娩出后，比较右美托咪定静脉输注与咪达唑仑预防卡前列素氨丁三醇的不良反应的效果，结果显示在预防心血管以及胃肠道不良反应的效果比较相近，而在之后出现心动过速、高血压、面色潮红等情况的发生率逐渐降低。Yu 等[16]的研究将右美托咪定与哌替啶相比，右美托咪定在剖宫产初产妇中具有更好的抗寒战安全性，其抗寒战机制可能与良好的体温调节和镇静作用有关。由于丙泊酚为静脉全麻药，咪达唑仑为单纯镇静药物，药理学作用不及右美托咪定广泛。本研究仅采用了舒芬太尼与右美托咪定进行比较，由于目前右美托咪定应用于产科麻醉与镇痛仍属超说明书用药，本研究仅在胎儿娩出后静脉单次给予，有可能影响其作用充分发挥，由于右美托咪定通过血脑屏障进入中枢神经系统在负荷量下的起效时间为10 min，如在应用卡前列素氨丁三醇前提前输注有可能取得更好的效果。但本研究中注射卡前列素氨丁三醇同时应用右美托咪定仍然降低了卡前列素氨丁三醇引起的不良事件特别是恶心呕吐与寒战的发生率。

值得注意的是，剖宫产腰麻后寒战并非卡前列素氨丁三醇应用的特有并发症。椎管内麻醉后下肢血管扩张、产妇由于清醒状态而精神高度紧张，加之大面积皮肤消毒、手术刺激、失血补液等操作使得剖宫产术中产妇低体温和寒战的发生率很高。研究表明，即使在无卡前列素氨丁三醇应用情况下，椎管内或静脉应用右美托咪定仍然发挥着良好的抗寒战效果[17]。Zhang 等[18]进行的meta 分析共纳入1760 例产妇，结果显示右美托咪定作为椎管内麻醉辅助用药可以预防产妇寒战的发生，同时提高椎管内麻醉阻滞效能。Nasseri 等[19]的研究中，在鞘内重布比卡因的基础上加入5 μg 右美托咪定，可以有效降低术中寒战的发生率以及寒战强度。He 等[20]的研究结果也表明，布比卡因行剖宫产术麻醉时鞘内给予5 μg 右美托咪定可以降低寒战发生率和寒战发作强度。右美托咪定不增加机体产热也不能减少热量的丢失，但在胎儿娩出后静脉泵注0.5 μg/（kg·h）右美托咪定，可减少蛛网膜下腔阻滞后产妇的寒战程度以及焦虑的发生，降低低体温发展为寒战的可能性[21]，其机制可能是通过特异性激动脊髓和大脑相关受体抑制交感活性进而减少寒战的发生。

此外，除了右美托咪定的应用时机与剂量、给药途径仍有待探寻外，本研究仅纳入了无其他合并疾病的初产妇，对于双胎、妊高症或肥胖产妇应用右美托咪定或者舒芬太尼预防卡前列素氨丁三醇不良反应的效果仍有待进一步研究。

综上所述，剖宫产术中为减少产后出血而宫体注射卡前列素氨丁三醇会导致产妇血压升高、心率增快，并引发头痛、面色潮红、胸闷胸痛、恶心、呕吐和寒战等各类并发症，在宫体注射卡前列素氨丁三醇同时应用右美托咪定或舒芬太尼均可发挥镇静效果，有效降低头痛、恶心、呕吐和寒战的发生率，但右美托咪定同时抑制血压增高与心率增快，并且应用舒芬太尼时需注意呼吸频率的减慢。