股前外侧穿支皮瓣加游离植皮结合VSD修复四肢软组织缺损的效果分析

姚 斌 敖志萍 童小华 李邦良

江西医学高等专科学校第一附属医院外三科，江西上饶 334000

由于近年我国农业、工业、制造业以及交通运输行业的高速发展，因工伤、交通事故伤导致四肢外伤的患者数量逐年增加[1]。四肢外伤常造成深部组织外露，可伴有局部软组织缺损[2]。早期清创配合后期皮瓣转移植皮是治疗四肢软组织缺损的可靠方法，但值得注意的是，传统皮瓣多选用肌皮瓣，其过于臃肿、易萎缩，影响修复准确性，另外常规清创需多次更换敷料，创面与外界接触多以致感染概率大，创面经久不愈[3]。基于此，本研究提出应用股前外侧穿支皮瓣加游离植皮结合封闭式负压引流术（vacuum scaling drainage，VSD）治疗。目前已有众多报道提示此类方法植皮成活率高，术后感染率低[4-5]。为探讨其对四肢软组织缺损的修复效果，本研究以江西医专第一附属医院收治患者为例开展实验。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2020年4月至2021年1月江西医专第一附属医院收治的60 例四肢软组织缺损患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组（30 例）和观察组（30 例）。对照组中，男19 例，女11 例；年龄8～33岁，平均（21.45±4.05）岁；受伤至入院时间1 h～2 个月，平均（4.16±0.48）h；致伤原因：交通事故致伤18 例、电烧伤10 例、爆炸伤2 例。观察组中，男17例，女13 例，年龄6～32 岁，平均（21.87±4.34）岁；受伤至入院时间1 h～1 个月，平均（3.68±0.35）h；致伤原因：交通事故致伤19 例、电烧伤8 例、爆炸伤3 例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经江西医学高等专科学校第一附属医院医学伦理委员会批准，患者及家属对本研究方案及注意事项均知情且签署知情同意书。纳入标准：①患者体温、血压、呼吸、脉搏等生命体征均平稳；②患者无精神疾病，交流能力与理解力正常。排除标准：①合并凝血功能障碍；②合并糖尿病等全身性疾病；③对研究使用材料过敏；④未完成治疗。

1.2 治疗方法

对照组采用传统皮瓣修复、常规换药方法治疗，入院初期予以广谱抗生素并对局部创面进行清创处理，使用稀释碘伏、双氧水、生理盐水冲洗创面，确保腔隙中无异物、脓液或坏死组织，固定骨折处，修复神经并止血，术后以纱布填塞或置管引流冲洗，常规换药，确认肉芽生长丰满后再行皮瓣移植、植皮或缝合创面。术后观察1 周，观察皮瓣颜色、皮温、皮瓣成活情况等。

观察组采用股前外侧穿支皮瓣加游离植皮结合VSD 治疗，清除受区创面的污物、坏死、失活组织，暴露并评估受区血管，若有必要可修剪至健康血管。根据受区创面情况设计皮瓣大小及形状。以髂前上棘与髌骨外缘连线中点为关键点，将皮瓣长度的2/3 设计于关键点以远，宽度的2/3 设计于关键点以外，依设计切取皮瓣。皮瓣切取时先沿血管蒂的表面投影作为皮瓣蒂部切口，分离股直肌与股外侧肌之间的分隙，顺股直肌与股外侧肌间隙在股中间肌浅表面寻找到旋股外侧动脉降支。沿降支向远侧锐性剥离，找到第一肌皮动脉穿支，沿肌皮动脉走向慢慢将肌肉分开再向下找出第2、3 肌皮动脉穿支，以增加皮瓣血供，将皮瓣拉回原位暂时缝合，然后作皮瓣外侧切口，连部分阔筋膜一并切取，在深筋膜下向内剥离，在皮瓣远端切断结扎血管，沿旋股外侧动脉降支向近侧游离出血管起始部，于该处切断血管形成游离皮瓣。将皮瓣移植至受区，于显微镜下吻合血管与神经，吻合口周围用皮肤软组织覆盖，检查血运无碍则进行缝合，术后制动患肢并轻微抬高，予以抗感染、抗凝治疗，常规监测皮瓣情况，对异常现象予以对症处理。股前外侧穿支皮瓣游离后，对于周围参与创面，取头皮或胸腹部平片打孔或邮票植皮，植皮区采用VSD 覆盖，根据创面大小选择适当规格泡沫敷料，确保创面完全覆盖，于创面边缘间断缝合，连通引流管，启动负压并调节负压值，以生物透性薄膜封闭术区，监测引流情况，不可影响移植皮瓣周边血供。术后观察1 周，观察皮瓣颜色、皮温、皮瓣成活情况等。

1.3 观察指标及评价标准

（1）统计两组患者皮瓣移植成活率，除部分坏死、全部坏死外则为成活。（2）采用自制问卷调查两组患者肢体功能恢复满意度，问卷Cronbach′s α 为0.96，可信度良好，问卷从生活、心理、情感等方面设计20题，总分100 分，评价标准：①非常满意：90 分；②一般满意：60～89 分；③不满意：0～59 分，满意度=（非常满意+一般满意）例数/总例数×100%。（3）统计两组患者静脉危象、血管危象、创面复发等术后并发症总发生率。（4）统计两组患者创面感染率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者皮瓣移植情况的比较

观察组的皮瓣移植成活率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者皮瓣移植情况的比较[n（%）]

2.2 两组患者肢体功能恢复满意度的比较

观察组的肢体功能恢复满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者肢体功能恢复满意度的比较[n（%）]

2.3 两组患者术后并发症总发生率的比较

观察组术后的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者术后并发症总发生率比较[n（%）]

2.4 两组患者创面感染率比较

观察组中1 例发生创面感染，感染率为3.33%，对照组中8 例发生创面感染，感染率为26.67%，观察组创面感染率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=6.405，P=0.011）。

3 讨论

四肢软组织损伤是可因慢性劳损或急性外伤引发的皮肤、皮下前深筋膜、韧带、关节囊、周围神经血管等组织的缺损，患者患肢可有疼痛、畸形、肿胀、功能障碍等表现[6]。临床治疗该病多采用皮瓣修复术，但常规术式选择皮瓣臃肿，与受区不匹配，术后恢复效果不良[7]。且常规清创需多次进行，创面炎性渗液多，易感染，组织生长往往缓慢。基于此，本研究提出将股前外侧穿支皮瓣游离植皮与VSD 技术联合运用于四肢软组织缺损患者群体中，并实际以江西医专第一附属医院患者为例开展实验。

股前外侧穿支薄皮瓣游离可追溯至20世纪80年代，其通过术前对血管穿支的精准定位，可以尽量保留供区阔筋膜，且不会对穿支皮瓣穿行皮神经造成损害，近年广泛应用于软组织缺损治疗中[8]。游离植皮是通过切取并完全分离供皮区皮肤皮片，移植至受皮区，重建局部血液循环，促进创面修复[9]。VSD 技术则是将医用敷料填充于清创后的创面之上，再使用生物透性薄膜封闭，利用吸盘或引流管连接外部仪器，形成负压抽吸环境，通过模拟真空促进创面愈合[10]。目前已有学者将此类方法联合运用于四肢软组织缺损的治疗中，如王伟等[11]的报道显示，采用游离股前外侧穿支薄皮瓣植皮及VSD 治疗的下肢大面积皮肤缺损患儿植皮成活率达到81.80%，创面感染率为4.50%，而采用传统皮瓣修复与加压包扎的儿童植皮成活率为54.50%，创面感染率为18.20%，均较前组儿童更差。

本研究结果显示，观察组的皮瓣移植成活率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。分析原因为游离股前外侧穿支薄皮瓣时所选择的轴型皮瓣仅包含皮肤和浅筋膜皮下组织，所带血管蒂长，血管管径粗大，符合受区血管吻合条件，可确保血液通畅，有利于皮瓣成活[12]。另外植皮也选择血运丰富区域皮片，可促进皮瓣血液循环[13]。VSD 的压力可以使组织接触更紧密，促进肉芽组织生长，改善血运情况，故而皮瓣移植成活率更高[14]。本研究结果还显示，观察组的肢体功能恢复满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。分析原因为游离的股前外侧穿支薄皮瓣与四肢组织结构类似，且携带有股前外侧皮神经与收取神经吻合，帮助四肢在术后恢复原有的感觉功能[15]。且股前外侧皮下组织丰富，表面积大，可取较多皮瓣而不切取肌肉，不影响供区主要血运，因此供区运动功能不会受损[16]。另外，VSD 技术可以提高局部血流，诱导生长因子分泌，加速毛细血管增长，从而促进创面愈合，四肢功能改善[17]。观察组的术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。究其原因可能是游离股前外侧穿支薄皮瓣仅需一次即可完成创面修复，减少手术次数[18]。VSD 技术的应用也可以减少术后换药的次数，避免多次应激导致免疫功能变化，故而术后康复效果更优，并发症发生率更低[19-20]。对比创面感染率，观察组感染率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。这与VSD 的应用有关，该系统利用引流管快速引出创面内渗出物及液化坏死组织，及时清除细菌与毒素，同时使用生物半透膜密封创面，完全隔绝外界病原微生物进入，降低医源性感染与交叉感染的发生可能[21]。

综上所述，四肢软组织缺损患者采用股前外侧穿支皮瓣加游离植皮结合VSD 方法治疗可提高皮瓣移植成活率，降低感染与术后并发症发生率，且患者对肢体功能恢复情况满意，值得推广借鉴。