高频彩超在继发性甲状旁腺功能亢进症外科治疗中的应用

熊剑丁 饶珣坚 谢海涛 陈以标 赖明亮

1.江西省丰城市人民医院耳鼻咽喉头颈外科，江西丰城 331100；2.江西省丰城市人民医院超声科，江西丰城 331100

继发性甲状旁腺功能亢进症（secondary hyperparathyroidism，SHPT） 是一种常见的甲状旁腺疾病，慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）长期透析是其最多见的发病原因[1]，可导致骨痛、肢体病理性骨折、皮肤瘙痒、心血管钙化等，严重影响患者生活质量及生存期。药物是SHPT 治疗的主要措施，钙剂、活性维生素D、拟钙剂等都能有效治疗、减缓疾病的发生、发展。但对于病情进展迅速、药物治疗无效的患者，甲状旁腺切除术是其根本治疗方法。由于甲状旁腺数目及位置变异较大，术前准确定位诊断是手术成功的关键[2]。影像学检查是甲状旁腺的主要检查手段，随着高频彩色超声多普勒的广泛应用，已成为甲状旁腺疾病的首选方法[3]。本研究将高频彩超应用于SHPT 的外科治疗中，旨在评价高频彩超对甲状旁腺的定位在SHPT 外科治疗中的应用价值，从而为如何进行标准甲状旁腺切除术提供科学依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2018年12月至2020年6月丰城市人民医院收治的40 例SHPT 患者作为研究对象，其中男24例，女16 例；年龄29～72 岁，平均（54.69±6.81）岁；术前透析时间0.6～12年，平均（7.19±1.45）年。本研究经医学伦理委员会批准，患者自愿参加并签署知情同意书。纳入标准：①符合SHPT 的诊断标准[4]；②CKD 且长期规律血液透析；③全段甲状旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）＞800 pg/ml；④高钙血症或高磷血症，全身骨痛、皮肤瘙痒、肌肉无力等临床症状；⑤内科规范治疗效果不佳，具有甲状旁腺外科手术指征。排除标准：①超声检查难以探及的异位甲状旁腺；②原发性甲状旁腺功能亢进症（primary hyperparathyroidism，PHPT）；③合并桥本甲状腺炎；④心肺肝肾严重功能障碍，不具备手术条件或拒绝手术者。

1.2 方法

所有患者均行高频彩超检查，再行甲状旁腺切除术及术后病理诊断。高频彩超检查仪器采用美国生产的GE-E8 彩色多普勒超声诊断仪，配置高频线阵探头、频率5～12 MHz。由两名有经验的专职超声医师进行操作，患者采取仰卧位，头向后仰，垫下肩枕充分暴露颈前部。操作者以甲状腺为透声窗，对患者颈部进行横切和纵切扫查，在甲状腺左右侧叶后缘与颈长肌之间、喉部气管外侧与颈总动脉内侧之间找寻甲状旁腺，观察病灶位置、数量，测量大小、形态，检测内部回声特征、有无钙化或囊性变，应用彩色多普勒血流成像检测血流情况。甲状旁腺腺体血流分型：无明显血流信号为Ⅰ级；病灶内部无或少许血流信号，周边血流信号较丰富为Ⅱ级：病灶内部血流信号丰富，周边少或无血流信号为Ⅲ级。

1.3 观察指标及评价标准

①观察手术病理结果。②以手术病理结果作为诊断金标准，观察超声结果及其准确度、灵敏度和特异度，其中准确度=（真阳性+真阴性）例数/总例数×100%，灵敏度=真阳性例数/（真阳性+假阴性）例数×100%，特异度=真阴性例数/（真阴性+假阳性） 例数×100%。③术前与术后血清iPTH、钙（Ca）、磷（P）比较：所有患者均于术前、术后3 d 抽取晨起空腹静脉外周血，检测血清iPTH、Ca、P。采用瑞典金宝中国有限公司生产的AK96 全自动血液生化分析仪，经生化法检测P、Ca 水平，经放射免疫法检测iPTH 水平。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对t检验；计数资料采用率表示，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术病理结果

40 例患者共切除结节133 枚，病理诊断甲状旁腺增生118 枚、淋巴结8 枚、甲状腺结节3 枚、异位胸腺2 枚、脂肪组织2 枚。

2.2 103 枚甲状旁腺超声结果

超声结果显示甲状旁腺增大或增生103 枚，其中左下和右下病灶、圆形和不规则形病灶、低回声病灶、无钙化病灶、血流分型Ⅲ型病灶检出率检出率较高（表1）。

表1 103 枚甲状旁腺超声结果[n（%）]

2.3 超声检查的准确度、灵敏度和特异度

以病理学诊断为金标准，超声检查的准确度为78.20%、灵敏度为81.36%、特异度为53.33%（表2）。

表2 超声检查结果（例）

2.4 40 例患者术前与术后血清iPTH、Ca、P 的比较

40 例患者的术后血清iPTH、Ca、P 均低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 40 例患者术前与术后血清iPTH、Ca、P 的比较（mmol/L，±s）

表3 40 例患者术前与术后血清iPTH、Ca、P 的比较（mmol/L，±s）

时间例数iPTHCaP术前术后t 值P 值40 40 1731.27±218.56 175.15±22.34 44.7966 0.0000 2.72±0.38 1.93±0.27 10.7183 0.0000 2.34±0.36 1.67±0.23 9.9191 0.0000

3 讨论

随着我国血液净化技术的发展及医疗保障体系的完善，慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）患者的透析龄不断延长，SHPT 发病率呈升高趋势[5]。SHPT可危害全身多个器官，导致身体畸形，甚至死亡，严重影响患者生活质量及生存期[6]。因此，SHPT 的防治已成为CRF 患者治疗中的重要组成部分。

部分SHPT 可通过内科治疗缓解病情，但对于难治性SHPT，手术是一种快速有效的治疗方式。甲状旁腺切除术是治疗难治性SHPT 的有效手段，手术成功率可达96.6%[7]，但术后复发率高，其主要原因是甲状旁腺数目及位置变异较大，术者找不到腺体而未能全部切除[8]。由此可见，防止原位复发的关键是切除全部甲状旁腺，而准确的术前定位对手术尤其重要[9]。甲状旁腺大多位于甲状腺双侧叶背侧，但少数患者因受胚胎发育、重力作用等原因存在异位甲状旁腺。影像学检查如超声、核素、CT、MRI 等是增生甲状旁腺结节的形态及定位检查手段，CT 主要用于异位甲状旁腺的判断，且在甲状旁腺直径＞1 cm 者才能显示[10]；MRI价格昂贵[11]；核素属于功能显像，功能亢进的腺体才可显像，上述方法均不利于对SHPT 患者的实时监测[12]。高频超声具有操作简单、无辐射、空间分辨率高、实时性好、可重复等特点，能够客观反映甲状旁腺增生的形态学变化，还可根据彩色血流频谱定性显示血流状态，近年来广泛应用于甲状旁腺疾病的诊断中[13-14]。研究表明，高频超声检查能确定病变腺体的数目和位置，其诊断SHPT 的灵敏度可达77.00%～92.20%，为外科手术治疗前的定位提供准确可靠的信息[15-16]。

本研究通过观察SHPT 患者甲状旁腺病变的高频彩超声像图特征，并与病理结果对照，显示超声诊断的准确度为88.12%、灵敏度为81.36%、特异度为53.33%，与其他文献报道基本一致[17-18]，提示高频彩超对甲状旁腺的检出率高，定位准确，可避免残留导致再次手术；此外，相较于术前，40 例患者术后血清iPTH、Ca、P 均低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），提示高频彩超可为SHPT 外科手术提供比较满意的术前定位，再采取甲状旁腺切除术可取得较好的临床效果。

综上所述，高频彩超应用于SHPT 术前检查中准确度和灵敏度均较高，为临床治疗和术前定位提供了重要的参考依据。但是，本研究尚存在不足之处，如样本量小，研究时间不长，未结合CT、MRI 等其他检查方式，影响了研究成果的代表性，期待有更完善的研究以不断丰富研究成果。