4K超高清腹腔镜治疗直肠癌的短期临床效果研究

庄海文 王 健 赵海剑 张晓雨

江苏省淮安市第二人民医院胃肠外科，江苏淮安 223002

结直肠癌是全球第三大恶性肿瘤，国内第四大恶性肿瘤，其中直肠癌占60%左右[1]，是癌症特异性死亡的主要原因之一，预计到2030年全球将有110 多万患者因其死亡[2]。根治性手术是直肠癌的主要治疗方法之一，近年来腹腔镜下直肠癌根治术已在临床上得到广泛开展。腹腔镜手术与开放手术相比，具有创伤小、疼痛轻以及术后恢复快等优点[3]。随着技术的发展，腹腔镜手术变得更快更安全，特别是数字成像系统的快速发展发挥了关键的作用[4]。进来，腹腔镜系统的分辨率已更新至4K 水平，不断提高的图像质量，带来了腹腔镜手术的更高的清晰度[5]。直肠癌手术中图像的质量影响外科医生对淋巴脂肪组织的辨认、对血管和神经的解剖，进而直接影响手术时间、术中出血以及术后并发症率[6]。本研究的目的主要在于探讨4K 腹腔镜治疗直肠癌的有效性、安全性以及优越性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2020年10月淮安市第二人民医院收治的行腹腔镜直肠癌根治术60 例患者的临床资料进行回顾性分析，按照手术使用的不同腹腔镜系统分为4K 组与2D 组，各30 例。4K 组中，男15例，女15 例；行Mile′s 术4 例，行Dixon 术26 例；年龄51～86 岁，平均（65.43±10.33）岁；体重指数25～28 kg/m2，平均（23.63±2.64）kg/m2；术前白蛋白36.30～44.30 g/L，平均（35.72±4.28）g/L。2D 组中，男17 例，女13 例；行Mile′s 术2 例，行Dixon 术28 例；年龄49～84 岁，平均（68.36±9.01）岁；体重指数17～29 kg/m2，平均（23.50±2.88）kg/m2；术前白蛋白28.30～44.80 g/L，平均（35.85±4.42）g/L。所有纳入研究的手术均由同一组医师完成。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①符合结直肠癌诊断标准[7]；②病理学检查后证实为直肠癌；③年龄≥18 岁；④无绝对手术禁忌证。排除标准：①术后病理提示良性病变；②临床资料不全者。本研究获得淮安市第二人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

4K 组手术使用4K超高清腹腔镜系统（德国埃克森），2D 组手术使用高清腹腔镜系统（德国Storz）。

腹腔镜下直肠癌根治术具体操作如下。患者全麻下取平腿截石位，留置尿管，5 孔法操作。于肠系膜下动脉根部打开结肠系膜，向下分离至骶前间隙，超声刀游离肠系膜下动脉根部并裸化（图1A、B，封三），分离出左结肠动脉清扫253 淋巴结，保留左结肠动脉后于肠系膜下动脉近端置Hemolock 血管夹2 枚，切断肠系膜下动脉，继续沿Told 筋膜间隙向左、下游离，保护左侧输尿管、生殖血管。沿乙状结肠系膜外侧根部腹膜返折处打开与对侧汇合，超声刀分离直肠后壁、两侧直肠侧韧带直达尾骨尖肛提肌平面。分离直肠前壁，在直肠前方Denonvilliers 筋膜间隙向下游离，将直肠前壁亦分离至肛提肌平面。

Dixon 术式：在距肿瘤下缘5 cm 处游离直肠壁周围脂肪筋膜组织（图1C、D，封三），直线切割闭合器于肿瘤下缘3～5 cm 处切断直肠。于下腹部正中取5 cm切口进腹，距肿瘤近侧10～12 cm 切断肠管，移除标本，近端肠腔置入吻合器抵钉座，回纳肠管，建立气腹。于镜下经肛置入吻合器完成直肠吻合。

图1 4K 和2D 分辨率下术中视图比较

Mile′s 手术：腔镜下完成乙状结肠系膜裁剪，于肿瘤近侧10～12 cm 处置直线切割闭合器切断肠管。于左下腹反麦氏点做一直径约3 cm 等圆形切口进腹，将近端乙状结肠断端自造口处腹膜外拉出腹腔外4 cm 造瘘。会阴部手术，于距肛门3 cm 处作一梭形切口，逐步分离与腹腔汇合，从会阴部切口将远端直肠标本取出。

1.3 观察指标及评价标准

临床资料来源于淮安市第二人民医院电子病历系统（南京医健通信息科技有限公司），本系统包含了所有患者的基本人口信息、出入院诊断、出入院时间、手术日期、手术时间、实验室检查结果、每一次门诊或住院诊治的详细经过。临床资料包括两组患者的一般资料、围手术期临床指标和并发症指标。

比较两组手术时间、术中出血量、术中淋巴结获取数、术排气时间、术后首次下床时间及术后并发症。术后并发症分级方法采用Clavien-Dindo 分级标准[8]。Ⅰ级：术后常见原因导致的不需要药物、手术、内镜及放射干预的临床症状。允许适当的治疗：包括止吐药、解热药、镇痛药、利尿药、电解质类及物理治疗，也包括床边打开感染的切口。Ⅱ级：需要除Ⅰ级干预药物以外的药物治疗，包括输血和全肠外营养。Ⅲ级：需要手术、内镜及放射干预，其中Ⅲa 是不使用麻醉，Ⅲb 是使用基础麻醉。Ⅳ级：威胁生命的并发症，包括中枢神经系统并发症，需要进入ICU 治疗，Ⅳa 是指单器官功能障碍 （包括透析），Ⅳb 指出现多器官衰竭。Ⅴ级：患者死亡。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义

2 结果

2.1 两组患者临床指标的比较

4K 组手术时间短于2D 组，术中出血量少于2D组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组的术中淋巴结获取数、术后排气时间、术后首次下床时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者临床指标的比较（±s）

表1 两组患者临床指标的比较（±s）

组别例数手术时间（min）术中出血量（ml）淋巴结获取数（个）术后排气时间（h）术后首次下床时间（h）4K 组2D 组t 值P 值30 30 183.50±29.71 207.00±41.20 2.534＜0.05 35.30±5.86 42.53±6.60 0.803＜0.05 17.30±2.81 16.83±2.11 0.725＞0.05 61.23±6.33 59.36±5.30 1.237＞0.05 12.73±4.20 13.56±5.28 0.676＞0.05

2.2 两组患者术后并发症的比较

两组术后出现的并发症均为Clavien-Dindo Ⅰ级，均无吻合口漏、腹腔出血及围手术期死亡发生。两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者术后并发症的比较[n（%）]

3 讨论

直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，除了人口老龄化和高收入国家的饮食习惯外，肥胖、缺乏体育锻炼和吸烟等因素也会增加结直肠癌的风险[9]。手术是治疗直肠癌的主要手段，研究表明腹腔镜直肠癌手术具有明显的优越性[10]。

本研究结果显示，4K 组和2D 组手术均获得成功，4K 组手术时间短于2D 组，4K 组术中出血量少于2D 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。手术时间的不同对机体造成的应激反应亦不同，有研究表明胶短的手术时间能够显著地降低患者外周血中的C 反应蛋白、一氧化氮、白介素-6、内皮素等反应机体应激状态的细胞因子水平[11]。使用4K超高清腹腔镜系统后，同一组外科医师行相同的手术所花费的时间明显减少，这直接减小了患者因手术间和麻醉药剂量而承受的围手术期压力，同时降低了手术室成本，产生一定的经济效益。4K 组术中出血量显著减少可能与4K 超高清系统提高手术医师识别细小静脉血管能力有关[12]。这展示了4K超高清腹腔镜系统治疗直肠癌的优势。

本研究结果还显示，4K 组手术总并发症率为20.0%，2D 组手术总并发症率33.3%，两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。腹腔镜直肠癌手术常见的并发症包括发热、肠梗阻、腹腔出血、吻合口漏、切口感染等，文献报道腹腔镜直肠癌手术后Clavien-Dindo Ⅲ级以上的并发症率低于5%[13]。Abdelrahman 等[3]研究报道了4K 超高清图像质量能够明显减少术中误损伤。在直肠癌手术中，超高清的分辨率使自主神经得到清晰地显示，从而在术中更好地保护了泌尿生殖系统的神经功能，显著地减少了患者术后排尿困难的发生和性功能障碍的发生[14]，表明了4K超高清腹腔镜系统治疗直肠癌是安全有效的。

淮安市第二人民医院胃肠外科自2017年12月引进4K超高清腹腔镜系统，目前主要应用与胃、结直肠恶性肿瘤的治疗。直肠癌手术需清扫肠系膜下动脉血管根部周围淋巴结，在不损伤血管的情况下去除相应区域淋巴结，需要从肠系膜脂肪组织中辨认出血管分叉及走行[15]。因此，高质量的精细图像呈现在腹腔镜直肠癌手术中至关重要。4K 超高清先进技术能够使外科医师操作更精细。当一项新技术被引进时，手术医师的主观印象很重要。使用4K超高清腹腔镜给医者第一感觉是在复杂的解剖位置清晰度非常高，在每天3～4 台腹腔镜手术的情况下，明显减轻了眼睛疲劳，同时4K超高清腹腔镜可能有助于减轻年长的外科医师眼睛老化带来的不可避免的眼睛疲劳[16]。

本研究的不足之处在于缺乏一种可靠的易于理解的结构化问卷，纳入更多的腔镜医师进入本研究以获得对4K 腔镜使用过程中更准确的评价。

综上所述，4K超高清腹腔镜系统与2D 高清腹腔镜系统具有相同的安全性与有效性，短期疗效确切。相比2D 高清腹腔镜系统，4K超高清腹腔镜系统能够减少腹腔镜直肠癌手术的手术时间和术中出血量。