直肠巨大憩室伴感染一例

刘一丹 李江涛 单毓强

直肠憩室是一种罕见疾病，好发于老年男性，大多数患者无临床表现，常在体检时发现。现将杭州市第一人民医院收治的1 例20 岁女性直肠巨大憩室伴感染病例报道如下。

1 病历简介

患者，女，20 岁，因“反复排便困难5 年，腹痛伴发热3 天”于2020 年6 月13 日入院。5 年前患者无明显诱因下出现排便困难，大便干结，偶有腹泻，无腹胀腹痛，未治疗。3 天前患者无明显诱因下出现腹痛，呈间断性，伴有发热，最高体温38.4℃，于当地医院就诊，查血常规：白细胞14.75×109/L，中性粒细胞76.9%；C 反应蛋白：198mg/L；腹部CT 平扫+增强提示：盆腔巨大囊腔与乙状结肠相通，考虑乙状结肠巨大憩室伴感染，给予抗感染、补液等对症治疗，效果欠佳，患者仍有腹痛，为求进一步治疗遂来我院就诊，拟“乙状结肠巨大憩室伴感染”收住院。既往体健，月经规律，无性生活史。家族无类似疾病史。入院查体：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见手术瘢痕，未见腹壁静脉曲张，腹软，左下腹压痛，无反跳痛及肌紧张，余腹无压痛，肝脾肋下未触及，未扪及异常包块，肝浊音界正常，移动性浊音阴性，肠鸣音3 次/分。入院诊断：盆腔巨大占位性病变，乙状结肠巨大憩室伴感染。

诊疗情况：入院完善相关检验检查，同时给予抗感染、补液等对症治疗。检验检查：白细胞11×109/L；中性粒细胞：76.1%；淋巴细胞：13.6%；C 反应蛋白262mg/L；血沉62mm/1h；大便隐血2++；腹部CT：直肠周围可见囊袋状影，局部与直肠关系密切，直径约8.8cm，囊壁增厚毛糙，周围见渗出，腹膜后可见数枚肿大淋巴结（见图1）。肠镜：距肛门10cm 见一巨大憩室，其内黏膜充血水肿糜烂（见图2）。提示直肠憩室伴感染。患者进一步完善腹部血管CTA，泌尿系B超等相关检查未见明显异常。考虑患者病程较长，憩室较大，遂行手术治疗，术中见直肠右侧系膜内巨大肿物，直径约10cm×8cm，往上延伸至后腹膜，下段与子宫后壁及直肠侧壁致密粘连，探及该肿物为巨大脓腔且与直肠相通（见图3-4）。遂行腹腔镜下直肠憩室联合部分直肠完整切除术。术后继续予抗感染等对症治疗。患者恢复顺利，于术后1 周出院。术后病理报告为直肠黏膜上皮萎缩、糜烂，肌层变薄，肌束紊乱，间质炎细胞浸润，符合憩室改变。

图1 术前CT：红色箭头示巨大直肠憩室；黄色箭头示正常直肠

图2 术前肠镜：红色箭头示直肠憩室开口

图3 术中视野：完整切除直肠憩室

随访：术后3 个月来院复查腹部CT 提示直肠术后改变，患者无腹痛、腹胀、发热、便秘等症状发生。

2 讨论

直肠憩室比较罕见，仅占所有结肠憩室的0.07%～0.08%[1]，自1911 年以来才有零星报道[2]。

与结肠相比，直肠憩室比较罕见的主要原因可能是直肠的肠壁较结肠壁厚，积累的粪便、较低的蠕动性对直肠施加的内压较小。由于直肠侧壁的纵行肌较前后壁薄弱，因此憩室通常位于侧壁[3]。直肠憩室形成的原因可分为先天性和后天性，先天性因素包括直肠肌肉薄弱、肌肉萎缩或支撑结构改变（比如尾骨缺如）等，后天性因素常继发于肠腔内压力增高，迫使黏膜经肠壁肌肉的薄弱区向外突出，如严重便秘、粪便堵塞等。另外，经吻合器直肠黏膜切除术时，手术缝合部位直肠壁薄弱可以导致医源性的直肠憩室[4]，此类型的憩室可出现在术后不同时期。直肠憩室一般见于男性[5]。而本例青年女性患者可能由于先天性直肠壁的局部薄弱，或者平时的饮食习惯导致便秘，使得直肠肠腔内压力持续较高，造成直肠憩室。

直肠憩室的直径不等，较小者可以是数毫米，较大时可达到数厘米，直径＞4cm 被称为巨大憩室[6]。直肠憩室大多数无临床表现[1]，通常是偶然被发现的，少部分可有腹痛、发热、肠梗阻、穿孔、出血等。在一些罕见的病例中[7]，可能会出现直肠膀胱瘘、直肠脱垂、会阴包块、直肠后囊肿、坐骨神经病变和双侧梗阻性尿病等。直肠结肠镜检查和钡剂灌肠是诊断该疾病的重要方法[5]。

图4 术后标本：包含巨大憩室的直肠肠段

无症状患者一般不需要治疗，而有症状的直肠憩室病则需要手术治疗[8]。关于手术方式一般选择局部引流、憩室内翻术或憩室局部切除[9]，以憩室局部切除效果最为理想。但该例患者的直肠憩室由于反复慢性感染、渗出、纤维化，已经与周围组织和器官紧密粘连，手术过程中需要将囊壁与输尿管、腹主动脉、髂血管、子宫等小心分离，特别是与腹膜后大血管关系更加紧密，如果损伤血管，会引发术中大出血。完整游离后，将憩室与一段直肠一并切除，然而，由于囊腔位于直肠下端，切除后直肠吻合口位置较低，出现吻合口瘘的风险较高，考虑患者较年轻，于是为患者施行了超低位直肠结肠端端吻合，最大限度保留肛门的功能，手术过程顺利。术后复查患者没有发生腹痛、腹胀、发热、便秘等情况。

综上所述，直肠憩室相当罕见，结肠镜和钡灌肠是该疾病重要的诊断方法。直肠憩室大多无临床症状，一般不需要治疗，但如果直肠巨大憩室反复出现感染等症状，则需手术治疗，外科医生应综合考虑手术方式，找出最适合患者的治疗方法。