胆囊管浆膜Y形入路在腹腔镜胆囊切除术中的应用

辛海贝，张含，张存圳，张敏峰，李姗姗，丁光辉，李巧梅，李楠

(中国人民解放军海军军医大学第三附属医院肝外一科一病区，上海 201805)

自1987年3月法国外科医师Philipe Mouret在里昂成功完成世界首例腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)以来，经过三十余年的发展，目前LC已成为治疗胆囊结石的标准术式[1]。虽然LC技术现在已经非常成熟，但仍时有胆管损伤发生，其临床发生率约为0.32%[2]。尽管发生率不高，但考虑到胆囊疾病的高发，同时LC在我国各级医院均已常规开展，故LC术后胆管损伤值得重视。为有效避免LC术中胆管、血管损伤，笔者于2018年6月至2020年12月应用Y形胆囊管浆膜入路法行LC术175例，全组无胆道损伤及中转开腹，效果满意，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析2018年6月至2020年12月在我院行LC术的175例患者的临床资料，男性121例，女性54例；年龄17～75岁，平均(42.8±3.3)岁。其中，慢性结石性胆囊炎144例，胆囊息肉27例，胆囊结石合并胆总管结石行ERCP取石后患者4例。所有患者术前常规行MRCP(或上腹部CT)、肝胆胰脾彩超检查，均无严重心脑血管、呼吸系统疾病，无全麻手术禁忌证。

1.2 手术方法

插管全麻，采用头高脚低20°、左倾10°体位。取肚脐下1 cm横切口，气腹针自此切口穿刺入腹后建立CO2气腹，气腹压12～13 mmHg。分别于肚脐下、剑突下3横指、右锁骨中线肋缘下2横指处置入Trocar。分离胆囊与周围组织粘连(若有)，显露胆囊三角，在肝十二指肠韧带内辨认出蓝色胆总管走行(若肝十二指肠韧带肥厚较难辨认，可将肝十二指肠韧带前浆膜切开完成Y形入路的第三步后再辨认出胆总管)，此时开始Y形入路步骤：①左手将胆囊向患者右、前、头侧牵拉，暴露并展平反三角，使得胆囊管及反三角处浆膜具有一定的张力，用电钩自胆囊管起始处向胆囊底方向离断胆囊背侧浆膜(图1， a线)， 直至胆囊体部； ②左手将胆囊向患者右、 前、 足侧牵拉， 暴露并展平胆囊三角， 使得胆囊管及胆囊三角处浆膜具有一定的张力， 用电钩自a线起点处向胆囊底方向离断胆囊前侧浆膜(图2，b线)，直至胆囊体部；③左手将胆囊向患者右、外侧牵拉，用电钩自a、b线交汇点处向胆总管方向离断浆膜至胆总管左缘(图3，c线)。至此，胆囊管周围浆膜Y形离断完毕。使用电钩及吸引器，采用凝、刮、推，锐性加钝性结合的方法分离胆囊三角及后三角内疏松结缔组织，将胆囊管、胆囊动脉及胆囊管与肝总管汇合部充分游离至骨骼化，用Hem-o-lock分别夹闭胆囊动脉及胆囊管后离断，电钩游离胆囊床，胆囊床肝面电凝止血后于肚脐下穿刺孔取出胆囊。所有患者均未留置引流管。

1.3 观察指标

记录并分析患者手术时间、出血量、术后住院时间；术后第1 d血常规、肝功能结果，观察腹部体征情况；术后1个月复查血常规、肝功能及腹部彩超。

图1 将胆囊向患者右、前、头侧牵拉，暴露并展平反三角，用电钩自胆囊管起始处向胆囊底方向离断胆囊背侧浆膜至胆囊体部 (a线， 胆囊管起始处与胆囊背侧胆囊体处连线)

图2 将胆囊向患者右、前、足侧牵拉，暴露并展平胆囊三角，用电钩自a线起点处向胆囊底方向离断胆囊前侧浆膜至胆囊体部 (b线， 胆囊管起始处与胆囊前侧胆囊体处连线)

图3 将胆囊向患者右、 外侧牵拉， 用电钩自a、 b线交汇点处向胆总管方向离断浆膜至胆总管左缘(c线， 胆囊管起始处与胆总管前左缘连线)

2 结 果

本组175例患者无一例中转开腹手术，手术时间为12～55 min，平均(32.3±22.5)min。2例合并胆总管结石ERCP取石后行LC术患者，因胆囊周围粘连水肿较重，出血分别为60 ml和80 ml，其余患者均无明显出血；无术后腹膜刺激征发生，术后住院时间2 ～5 d，平均(2.6±1.2)d。术后第1 d及术后1月复查血常规、肝功能无特殊异常，腹部彩超检查均无胆囊区积液。

3 讨 论

流行病学研究显示， 我国胆囊炎患病率高达7.2%～47.6%[3-4]。随着手术技术及设备的进步，LC已成为治疗胆囊良性疾病的首选治疗方法，在我国各级医院广泛开展，其并发症发生率已明显降低，但LC被迫中转开腹手术率仍有1.14%～3.4%[5-6]。故而深入研究探讨LC手术技巧，制定标准化的手术路径，从而提高手术安全性，避免手术并发症的发生及不必要的中转开腹手术具有重要意义。

临床上，很多时候LC术中出血、胆管损伤等并发症的发生并非是因为手术者对相应的解剖关系不熟悉造成，而是由于技术把握不全面，在分离过程中相应的管道没有完整显露出来而导致误伤。研究表明，术者的技术水平为降低中转开腹率的保护因素[7]。故而在手术中如何显露关键的管道结构尤为重要。

浆膜是固定胆囊等脏器的主要受力部位。在胚胎6周时，包裹胆囊在内的肝脏及肝十二指肠韧带由胃的腹侧系膜顺时针向右侧旋转，固定后形成现在熟知的肝胆解剖结构关系，而这层腹侧系膜表面就形成了肝包膜及胆囊表面浆膜[8]。因在胚胎发生上是由膜组织带动内部所裹挟的器官、管道完成的运动，故而在术中牵拉各器官可以感受到主要的牵拉张力是由浆膜承受的。若想要完美的解剖胆囊三角，必须打破浆膜所承受的张力，从而掏空胆囊三角内脂肪结缔组织，将手术需要解剖的管道暴露出来[9]。在行LC手术时，部分外科医生因未能理解浆膜对牵拉力的影响，将胆囊三角内浆膜稍打开后就急于进行分离寻找胆囊管，而此时胆囊管周围浆膜仍承受了牵拉胆囊的大部分张力，胆囊管及胆囊动脉依旧处于松弛状态，强行使用分离钳在胆囊三角内反复探查、撑开，容易误伤胆囊动脉及胆管。而胆囊管浆膜Y形入路最主要目的是将牵拉胆囊时的张力从浆膜上释放到胆囊动脉及胆囊管上。胆囊管周围浆膜全部离断后牵拉胆囊，此时锐性加钝性游离胆囊三角及反三角疏松结缔组织，通过器械的力反馈能明显感觉到胆囊动脉及胆囊管的存在，术者也能更有信心地进行游离解剖，反而能缩短手术时间。

胆管误损伤是LC的重要并发症。胆管解剖位置关系变异多样，一定程度上增加了手术难度。但是充分的评估进而了解患者胆管变异的个体情况，可以有效地识别胆道结构，并且术中提高警惕，有效降低胆管损伤的发生率[10]。加强术前评估对于预防胆管损伤具有重要的临床意义。术前行MRCP检查有助于了解肝外胆管的走行、有无解剖变异以及胆囊管汇入胆管部位等情况[11]，故而作者建议所有行LC的患者术前常规行MRCP检查，若条件不允许则至少应完成上腹部CT检查，以了解胆管解剖位置关系。除外胆管解剖变异，术者经验不足、分离技术粗糙、过于自信、术中操作慌乱等主观原因也是引起胆管损伤的重要原因[12]。故寻找一种可规范化的操作流程(/步骤)非常重要，在术中先行Y形游离胆囊管周围浆膜，在重要管道骨骼化的过程中重点寻找变异的胆管，因牵拉张力已转移至重要管道上，在使用电钩解剖游离结缔组织过程中若发现钩起的组织具有一定的张力，此时应注意仔细辨认是否为变异胆管，若分辨困难可暂时不予处理，待周围结缔组织均游离完成后再行决断，以免因胆管解剖变异而引起胆管损伤。

LC另一重要并发症为术中出血。国内研究显示， LC术中镜下难以控制的出血的发生率为1.1%[13]。腹腔镜手术下即使实际出血量并不大，但因出血可迅速淹没视野，难以寻找出血点，导致镜下止血困难而不得不中转开腹。分析大部分由于术中出血而被动中转开腹的原因，主要为胆囊动脉变异和炎症引起的粘连导致胆囊动脉显露困难[14]。此时若未充分游离胆囊管周围浆膜，胆囊动脉处于松弛状态，在分离过程中难以有充分的手感来感受胆囊动脉的位置，从而极易损伤胆囊动脉引发出血。本组通过将胆囊管周围浆膜Y形离断后牵拉胆囊，在轻轻推、刮胆囊三角内疏松结缔组织过程中很容易感受到绷紧的胆囊动脉，继而从容地进行分离离断，即使存在胆囊动脉后支等动脉变异或胆囊三角内粘连，也能较为安全地分辨处理胆囊动脉。

本研究将胆囊管周围浆膜Y形离断运用于175例择期LC手术中，无一例胆管损伤及出血导致中转开腹， 分析其优点为： ①手术步骤标准化， 先行离断浆膜，不急于寻找胆囊动脉、胆囊管等结构，术者可形成清晰的手术逻辑思维，避免术中慌乱。②扩大手术视野，胆囊三角面积较小，而行胆囊管周围浆膜Y形离断后牵拉力由胆囊管及胆囊动脉承受，图2、3中可以看到离断浆膜后三角面积增大很多，便于对三角内结缔组织进行游离。③提高术者多维度的感知能力，既往腹腔镜手术术者主要依靠视觉反馈来进行手术，而行胆囊管周围浆膜Y形离断后，由于主要张力由胆囊管及胆囊动脉承受，术者可通过右手的器械反馈得知重要管道的存在，从而避免误损伤的发生，提高手术安全性。④显露更清楚，将胆囊三角内疏松结缔组织分离后可掏空胆囊三角，仔细分离后可达到将重要管道“骨骼化”的目的，术者有充分的信心对胆囊管及胆囊动脉进行结扎离断。

综上所述， LC手术中使用胆囊管浆膜Y形入路可使手术流程标准化，是一种安全、有效、易学的入路方法，能够避免不必要的中转开腹，降低LC并发症的发生率，值得临床推广。