AJCC 8th解剖学及预后分期系统用于TNBC生存获益价值评估

马光辉，徐静，薛周伟，李兰军，杨星飞，杜同海

(1.邯郸市第一医院普外三科，河北邯郸 056002； 2.邯郸市第一医院CT室，河北邯郸 056002； 3.邯郸市第一医院东区普外科，河北邯郸 056001)

三科主任，主任医师。

St.Gallen会议首次将乳腺癌划分为Luminal A型、Luminal B型、HER2阳性型及三阴型，自此推动乳腺癌进入个体化治疗时代[1]。目前研究显示大部分三阴性乳腺癌(triple-negative breast cancer, TNBC)生物学侵袭性强、恶性程度高且缺乏有效药物治疗，整体临床预后欠佳[2-3]。AJCC 8th乳腺癌分期系统在传统解剖学分期基础上增加了预后分期，以指导乳腺癌患者预后评估及治疗策略的制定[4]。本文回顾性分析我院2010年1月至2015年12月收治的147例TNBC患者的临床资料，比较不同解剖学及预后分期生存获益情况，旨在探讨AJCC 8th解剖学及预后分期系统用于TNBC生存获益的评估价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析147例TNBC患者的临床资料。纳入标准：①经穿刺病理活检确诊TNBC；②ER、PR及HER2 IHC染色均为阴性；③新诊断；④单侧病变；⑤在我院完成全部治疗。排除标准：①入院前接受过其他治疗；②未顺利完成治疗；③拒绝随访；④临床资料不全。研究方案设计符合 《赫尔辛基宣言》 要求， 且患者及家属知情同意。

1.2 方法

IHC检测依据ASCO/CAP乳腺癌ER/PR检测指南(2010年)和HER2检测指南(2013年)；ER和PR阴性判定标准为肿瘤细胞核染色<1%；HER2阴性判定标准为IHC检查0或1+，或FISH检查HER2/CEP17<2.0且HER2拷贝数与肿瘤细胞比值<2.0[5]。病理组织学分级根据Nottingham标准，具体指标包括腺管形成、细胞核大小、形状、染色质异型及核分裂象[5]。解剖学和预后分期均根据AJCC 8th乳腺癌分期系统，其中预后分期指标包括组织学分级、HER2/ER/PR表达情况及Oncotype Dx复发风险评分[6]。采用门诊复查和电话方式完成随访， 每12个月随访1次， 末次随访时间为2020年6月。其中，无进展生存(progression free survival， PFS)为无远处转移患者自确诊至出现局部复发、远处转移或随访截止时间；总生存(overall survival， OS)为确诊至死亡或随访截止时间。

1.3 统计学处理

选择SPSS 22.0软件处理数据。非正态分布定量资料以中位值表示；生存分析采用Kaplan-Meier曲线，组间比较采用log-rank法。

2 结 果

2.1 一般资料分析

本组147例患者均为女性，年龄37～66岁，中位年龄为54.0岁；根据绝经状态划分，绝经前62例，绝经后85例。T分期： T1 58例， T2 74例， T3 10例，T4 5例；N分期：N0 93例，N1+mi 29例，N2 16例，N3 9例；M分期：M0 141例，M1 6例。病理组织学分级：G1级8例，G2级41例，G3级98例。

141例首诊TNM分期为非Ⅳ期的患者中，行保乳手术30例，单纯乳房切除109例，乳房切除+一期再造2例；6例首诊TNM分期为Ⅳ期的患者中，未行手术治疗1例，行姑息性乳房切除5例。行新辅助治疗的54例患者中，采用AC-T方案1例、FAC方案2例、TA方案34例、TAC方案4例、TP方案6例及TX方案为7例， 其中因疗效欠佳改为NP方案7例。行辅助化疗的74例中， 采用AC方案4例、AC-T方案16例、FAC方案1例、FAC-T方案4例、NP方案1例、TA方案25例、TX方案10例及卡培他滨方案13例。随访5年PFS率和OS率分别为84.72%和84%。

2.2 不同解剖学分期生存获益情况比较

147例患者解剖学分期： ⅠA期44例， ⅠB期1例， ⅡA期56例， ⅡB期16例， ⅢA期15例， ⅢB期3例， ⅢC期7例， Ⅳ期5例。不同解剖学分期患者PFS率(除外Ⅳ期)、OS率比较差异均有统计学意义(log-rank=5.33，P=0.01； log-rank=4.80，P=0.02)， 见图1、2。

2.3 不同预后分期生存获益情况比较

147例患者预后分期为Ⅰ期0例， ⅡA期45例， ⅡB期4例，ⅢA期51例，ⅢB期3例， ⅢC期39例， Ⅳ期5例。不同预后分期患者PFS率、OS率比较差异有统计学意义 (log-rank=5.17，P=0.01； log-rank=7.96，P=0.00)，见图3、4。

2.4 AJCC 8th解剖学和预后分期变化

147例患者中AJCC 8th解剖学和预后分期变化共135例， 占91.84%， 与解剖学分期相比， 预后分期均提高，见表1。AJCC 8th预后分期较解剖分期升高患者各组PFS率、OS率比较差异有统计学意义(log-rank=7.90，P=0.00， log-rank=10.33，P=0.00)，见图5、6。

图1 不同解剖学分期PFS率比较

图2 不同解剖学分期OS率比较

图3 不同预后分期PFS率比较

图4 不同预后分期OS率比较

表1 AJCC 8th解剖学和预后分期变化(例)

图5 预后分期升高后PFS率比较

图6 预后分期升高后OS率比较

3 讨 论

AJCC 8th乳腺癌分期系统在原有原发病灶(T)、淋巴结 (N) 及转移灶 (M) 评估疾病进展、 制定临床治疗方案基础上， 首次提出非解剖学指标在乳腺癌治疗及预后评价中的价值[7]。该系统中根据ER/PR/HER2表达状态及组织学分级自定预后分期体系，并推荐针对乳腺癌患者预后评估优先选择预后分期系统，这一改变受到广泛关注[8]。

近年来针对实体肿瘤开展个体化治疗已获得国内外学者认可。早在2011年St.Gallen会议便将乳腺癌划分为Luminal A型、Luminal B型、HER2阳性型及三阴型四类，使得乳腺癌进入分子分型及精准治疗时代[9-10]。TNBC是ER、PR、HER2均为阴性的一类特殊乳腺癌类型，有报道TNBC患者约占乳腺癌患者总数的12%～18%，大部分TNBC患者病理组织学分化程度差，缺乏有效治疗手段，远期生存时间较其他类型更短[11-12]。考虑到AJCC 8th乳腺癌分期系统首次提出并推荐预后分期进行患者生存获益评价，笔者团队选择我院2010年1月至2015年12月收治的TNBC患者147例，通过回顾性分析比较AJCC 8th乳腺癌解剖学及预后分期用于TNBC患者预后评价的差异。

本研究147例TNBC患者随访5年PFS率和OS率分别为84.72%和84%， 与国外报道结果相近。147例患者解剖学分期为ⅠA期44例，ⅠB期1例，ⅡA期56例， ⅡB期16例， ⅢA期15例，ⅢB期3例，ⅢC期7例及Ⅳ期5例，不同解剖学分期患者PFS率 (除外Ⅳ期) 及OS率比较差异有统计学意义(P<0.05)， 进一步说明根据肿瘤负荷划分解剖学分期在预测TNBC患者临床预后方面的重要价值，即解剖学分期越高，肿瘤负荷越大患者生存时间越短。同时观察到，不同预后分期患者PFS率及OS率比较差异有统计学意义(P<0.05)，进一步表明基于生物标志物的预后分期在预测TNBC患者生存预后方面具有良好的参考价值。本组患者中AJCC 8th解剖学和预后分期变化者共135例，占91.84%，与解剖学分期相比，预后分期均有所提高。以上证据显示，在常规解剖学分期基础上引入生物标志物信息可进一步优化TNBC患者预后评估的准确性，为临床治疗决策的制定提供更多参考。

AJCC 8th乳腺癌分期系统中将ER、PR、HER2及组织学分级指标纳入预后分期系统， 其中ER/PR/HER2一般属于固定值，仅组织学分级可出现改变，故在临床实践中仅组织学变化并不影响TNBC患者的预后[13]。考虑到TNBC患者分化程度差，大部分为组织学3级[14]，故此类乳腺癌患者预后分期绝大部分高于解剖学分期是可以理解的。

有报道显示TNBC患者行新辅助化疗效果更佳，更易达到pCR，并且达到pCR患者预后往往优于未达pCR者[15]，故对于存在高危因素TNBC患者进行新辅助治疗往往有助于改善远期预后。本研究中预后分期升高患者，其预后较解剖学分期PFS率和OS率更低，说明预后分期系统可以更为准确地筛选出高危人群，与文献报道结果一致[16]。

综上所述，AJCC 8th预后分期系统用于TNBC预后评估可有效补充解剖学分期的不足，为临床决策的制定提供更多参考。