镍钛形状记忆合金缝线两线法缝合与传统缝合在甲皱襞成形术中的对比研究

薛鑫鑫，杨博，刘士波，刘飞，王培

(承德医学院附属医院手足外科, 河北承德 067000)

嵌甲的病因包括遗传、外伤、穿尖头鞋或不良修剪指甲习惯等。如果不能及时治疗，嵌甲很可能继发细菌、真菌感染，随着感染的加重，甚至可能继发骨髓炎[1]。早在一个世纪前Winograd对嵌甲的治疗就已经描述得非常详细，近年来国内外很多学者在手术治疗上提出不同的方案，然而均有不足之处[2]。现对我院门诊治疗的46例60趾Ⅱ期、Ⅲ期嵌甲患者行2%利多卡因5 ml稀释后趾根神经阻滞麻醉下改良Winograd术式治疗，采取前瞻性随机研究的方法，比较传统缝合与镍钛形状记忆合金缝线缝合的疗效，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2018年1月至2019年6月我院手足外科治疗的嵌甲患者共46例60趾。依据文献报道[3]分为四期：Ⅰ期(炎症期)：趾甲轻度红斑、水肿、压痛，侧甲皱襞未高出或覆盖甲缘；Ⅱ期(脓肿期)：趾甲红斑、水肿、 疼痛加剧， 感觉过敏，有渗出和(或)感染，Ⅱ期根据甲皱襞增生程度又分为Ⅱa期 (脓肿期)： 侧甲皱襞高出甲板但≤3 mm或横向覆盖甲板但宽度≤ 3 mm，Ⅱb期(脓肿期)：甲皱襞肥厚高出甲板>3 mm或横向覆盖甲板宽度>3 mm；Ⅲ期(增生期)：表现为肉芽组织增生，侧甲皱襞肥厚，广泛覆盖甲板两侧；Ⅳ期(远端增生期)：表现为甲板严重弯曲畸形，侧甲皱襞、远端甲皱襞严重增生肥厚，增生组织广泛覆盖甲板。本研究嵌甲分期限定在Ⅱ、Ⅲ期，排除标准：合并基础疾病、继发真菌感染、精神障碍等。

就诊的46例患者包含嵌甲症Ⅱ期患者18例24趾(双侧6例12趾，单侧12例12趾)，Ⅲ期患者28例36趾(双侧8例16趾，单侧20例20趾)，年龄范围14～28岁，男性26例，女性20例。签署知情同意书，随机分成两组，每组各23例30趾。均采用改良Winograd术式手术治疗，其中研究组采用镍钛形状记忆合金缝线两线法缝合(图1～3)，对照组采用传统缝线间断缝合(图4)，术后第一日及隔日伤口换药，对照组术后12～14 d拆线，研究组术后8～10 d拆线，所有病例均随访2周～6个月。

1.2 治疗方法

对于Ⅱ期、Ⅲ期嵌甲症患者初次就诊时告知自行甲沟清洁、规律消毒3～7 d。感染重者术前口服抗生素治疗。再次就诊时完善术前检查，签署手术同意书。术前先用2%利多卡因5 ml稀释后实施趾根神经阻滞麻醉，麻醉成功后，趾根扎橡皮条止血带，先行患甲沟清创，切除增生肉芽组织，彻底暴露甲床及嵌入甲板情况。再用双氧水-盐水-酒精-盐水冲洗后更换手术刀片，解剖甲沟，探查嵌甲嵌入深度、显露甲刺，设计预留指甲外形、预切除甲板及甲床面积。选择甲板宽度的1/4～1/5+嵌入甲床及甲板，于患侧纵行劈开甲板直至末节趾骨面，近端达甲母质生发层起始处，由中间向甲床游离缘切除嵌入的甲床、甲板，近端切至伸肌腱止点，侧方切至趾骨侧中线。由远及近彻底切除甲基质生发层及甲床，对趾根可疑甲母质残留处针式电刀灼烧，深层切至趾骨骨面。设计腹侧侧方筋膜皮瓣填充，对过度肥大的甲皱襞设计趾端V形或舌形皮瓣，设计真皮层斜面重建甲皱襞。改良术式在传统的Winograd术式基础上做侧方甲沟成形，采用镍钛形状记忆合金缝线两线法缝合，其中一根缝合线筋膜下缝合，加固填充残腔筋膜组织，由近及远蛇形穿出，另一根缝合线真皮层缝合，成形甲沟，使甲皱襞游离缘斜面与甲床缝合，由近及远蛇形穿出。最后两线端端打结固定，纱布加压包扎固定，放松止血带。对照组均用普通缝线间断缝合。术后定期换药，依据患者继发感染程度可口服或静点抗生素预防感染3～7 d。改良缝合方法术后8～10 d拆除缝线，嘱患者注意足部卫生，避免不良修剪趾甲习惯。

1.3 观察指标及评定标准

对比分析两组的基本情况、切口愈合等级及术前术后VAS评分，嵌甲继发感染手术属Ⅲ类切口，切口愈合情况评定标准参考：甲级(拆线时切口无红肿、无渗液为优)，乙级(有切口及少量渗液，切口愈合欠佳)，丙级(切口化脓)。

1.4 统计学方法

2 结 果

两组一般资料比较见表1，其中对照组：23例30趾，包括Ⅱ期12趾 (双侧3例6趾，单侧6例6趾)、Ⅲ期18趾(双侧4例8趾 单侧10例10趾)。研究组：23例30趾，包括Ⅱ期9例12趾(双侧3例6趾，单侧6例6趾)、Ⅲ期14例18趾 (双侧4例8趾，单侧10例10趾)。两组一般资料组间比较无统计学差异。

表2提示研究组的甲皱襞成形术缝合时间更短，拆线时间更早；表3提示研究组VAS明显降低。通过术后随访调查，发现镍钛现状记忆合金缝线两线法缝合甲皱襞，拆线时患者疼痛轻微，术后指甲外形更为美观，复发率更低(见图1～4)。

a.

b.

c.

a.

b.

c.

a.

b.

c.

a.

b.

c.

表1 两组一般情况比较或n(%)]

表2 两组手术相关指标与伤口愈合情况比较或n(%)]

表3 两组VAS评分比较

3 讨 论

3.1 嵌甲症的治疗方法

趾甲位于趾的末端，是构成足趾的重要结构。甲母质是甲生长的源头，甲母质覆盖于甲陷窝底部并向远端生长，延伸至近1/3甲皱襞的腹侧。足趾甲母质的外侧角较手指更接近于指骨的外侧面，甚至达指骨侧中线。Heifitz将嵌甲分为三期，研究报道这种方法难以真正指导临床[4]。为此，有学者根据临床表现可将嵌甲分为四期[5]。当甲板嵌入不明显或渗液较少、脓肿尚未形成时，可以通过保守方法阻断治疗，如牙线引流法、胶带牵引法、棉球填塞法、管套引流法、支具矫形法等，以上方法在嵌甲症治疗中均能获得一定的疗效[6-7]。

3.2 Winograd术式及改良术式

国内外对于Ⅱ期、Ⅲ期嵌甲治疗方法有多种，包括Winograd术式、部分甲母质及甲床切除联合三重瓣术式、甲母质全切联合V-Y推进皮瓣术式、侧甲皱襞成形术式、Monaldi术式、Vandenbos术式、“超级U”术式、部分拔甲术联合化学切除甲母质等[8]。以上手术操作之共同点在于切除或部分切除甲母质，甲皱襞直接或间接成形以解除甲板对甲皱襞的压迫和刺伤，而最为常用的是Winograd术式及其改良术式。传统Winograd术式有以下优点：①通过设计切除范围近端达半月弧近侧5～8 mm，远端至趾甲游离缘，可以彻底切除过度生长、向趾腹侧反折的甲母质，恢复甲皱襞与甲母质的正常关系，从而减少嵌甲的复发几率；②通过深达骨面的甲床及甲母质切除，最大程度上预防了嵌甲的复发[9]。但传统Winograd术式也存在复发、术后甲板外观不满意、切口感染等缺点[10]。为此目前很多学者在Winograd术式基础上做了不同的改良，包括在甲床扩大的基础上联合Winograd术式，联合应用化学灼烧灼烧甲母质的近端及侧方部分改良Winograd术式、联合局部皮瓣改良Winograd术式等[11]，均获得了一定的疗效。传统观念一致认为自行修整甲刺后可能导致感染反复发作， 趾炎症扩散，趾色暗紫，甲旁肉芽组织增生，甚至包埋甲刺。此为Winograd术式或其改良术式手术的相对禁忌[12]。于是为控制炎症扩散，应全身预防感染，如条件允许可先行分泌物菌培养联合药敏试验检查，而后对症全身抗感染治疗；或直接经验性应用广谱抗生素抗感染治疗3～5 d，每天观察炎症转变，同时做局部清创、拔出甲刺治疗。这种治疗方法针对嵌甲反复发生的感染，全身抗感染的同时又对局部甲刺清创处理。在一定程度上控制了炎症的发展。炎症减轻后，为根治嵌甲，再应用Winograd改良术式有效治疗[13]。

3.3 镍钛形状记忆合金缝线缝合

既往嵌甲症手术中多采用单纯间断缝合甲板与甲皱襞的方法。也有报道采用垂直褥式缝合方法改良，并获得很好的疗效[14]。镍钛形状记忆合金是在医学领域应用最广泛的一种形状记忆合金，除形状记忆能力外，它还具有超弹性效应，表现为在外力作用下，形状记忆合金具有比一般金属大得多的变形恢复能力。目前，医用镍钛合金制造的覆膜血管支架、食道支架、骨固定器、心脏封堵器等植入物已被广泛用于临床。镍钛形状记忆合金带针缝合线在室温和外力作用下可随意变形，在人体体温作用下可恢复原来直线形状[15]。依靠这种特性，在缝合切口时可史有张力的皮缘向内侧靠拢。既往单纯间断缝合在缝合甲板时由于甲板过硬，缝合难度大，缝合及拆线时困难，拆线时患者非常痛苦。在甲沟成形术、甲沟重建术的研究报道时发现，如果不缝合甲沟仅缝合甲根，则甲沟长期不愈合[16]。正常甲沟略高出甲板最低缘约1～2 mm，由近及远甲沟逐渐变浅。嵌甲症患者甲沟变深，远端常包埋甲刺。切除嵌甲及相应组织后甲旁常留有残腔，如不处理残腔，残腔感染可能性较大。为此，手术时选择甲旁半月形切除，局部筋膜皮瓣填充残腔联合甲皱襞斜面设计后成形甲沟。由于彻底的清创后甲旁组织相对清洁，本研究应用两线法缝合成形甲沟，两线类似于皮内缝合。其中一线近针后固定筋膜瓣填充残腔，另一线缝合真皮与甲床。两线从趾端穿出后互相打结固定。注意在靠近趾端缝合时通过针法使甲沟变浅，低于甲床游离缘。两线法缝合后甲沟外形美观，术后8～10 d可拆除缝线。于一端结下剪断缝线，从另一端抽出缝线。拆线过程简单，患者偶有轻微疼痛。创新缝合方法可以有效闭合残腔，拆线简单、方便，具有保证术后足趾外形的美观的优点。

综上，通过创新缝合理念及对Winograd术式的改良研究。在手术上设计局部筋膜皮瓣填充由于甲基质切除术后的残腔，减少了感染机会。配合镍钛形状记忆合金缝线两线法缝合，避免对甲床、甲基质的过度损伤，保证了新生趾甲的外形相对美观。为嵌甲症手术及甲沟成形提供新的缝合思路。