睾丸横过异位合并输精管Y型融合1例报告

侯昱竹，郭玺，段燚星

(1.湖南省怀化市第一人民医院泌尿外科，怀化 418000; 2.湖南省人民医院(湖南师范大学附属第一医院)泌尿外科，长沙 410005)

睾丸异位(ectopia of testis)是隐睾疾病中的一类，发病率占隐睾的5%，而隐睾发病率仅为1%[1]。睾丸横过异位(transverse testicular ectopia，TTE)是睾丸异位中的一种特殊类型，为双侧睾丸穿过同一腹股沟管下移到腹股沟管内或阴囊，较为罕见，而睾丸横过异位合并输精管融合更加罕见[2]。2018年10月我院收治睾丸横过异位合并输精管Y型融合1例，报告如下：

1 病例资料

患儿，男，4岁，因“发现左侧阴囊空虚4年”于2018年10月31日入住湖南省人民医院泌尿外科。查体： 阴茎发育正常， 无弯曲畸形， 有包皮过长， 尿道外口位置居中， 左侧阴囊发育较差，左侧阴囊至腹股沟未触及正常的睾丸及附睾，右侧阴囊发育尚可，可触及2个疑似睾丸。 辅助检查：B超检查提示左侧阴囊空虚，右侧阴囊可见2个睾丸声像；盆腔MRI提示左侧阴囊空虚，右侧阴囊可见双睾丸双精索(图1)。遂于2018年11月8日行腹腔镜下睾丸探查术、脐尿管肿块切除术、膀胱修补术及跨阴囊纵隔睾丸下降固定术。全麻成功后，首先建立腹腔镜操作通道。术中见左侧精索血管从左侧横过至右侧内环口，右侧精索血管清晰可见，左右精索穿过右侧内环口向远端走行，术中牵拉右侧阴囊内睾丸，腹腔镜下可见左右精索移动。继续探查盆腔及腹腔，见腹壁长条形肿块，大小约1.5 cm×1.5 cm， 术中考虑脐尿管可能性大，予以切除腹壁肿块及部分膀胱并送检，术后病理示脐尿管囊肿(图2)。取右侧腹股沟切口，逐层切开皮肤、皮下组织，寻找精索，术中见右侧阴囊内双睾丸，双睾丸大小形态无明显异常，双侧输精管Y型融合，输精管远端分成两支，分别向两颗睾丸附睾走行。术中考虑患者双侧输精管远端Y型融合，无法完全分离双侧输精管，故决定将左侧睾丸从阴囊中隔穿过置入左侧阴囊内，充分游离两侧精索血管、输精管及阴囊底部肉膜外间隙，固定双侧睾丸于阴囊底部。

患儿术后恢复可，术后5天出院。随访至今，复查B超示双侧睾丸及附睾血流良好，大小无明显差异(图3)。

2 讨 论

睾丸异位是指睾丸下降过程中，由于睾丸引带的发育和牵引异常，导致睾丸位于腹股沟、会阴部、股上部、耻骨上部或对侧阴囊，其中腹股沟处最为常见，对侧阴囊最为罕见[3]。TTE是指双侧睾丸经同一腹股沟管下降，该病于1886年由Von Lenhossek首次提出，其具体的发病病因尚不明确，现认为与睾丸引带异常有关。国内外将TTE分为3类[4-5]：Ⅰ类伴腹股沟斜疝型(40%～50%)，Ⅱ类伴苗勒式管型(30%)，Ⅲ类伴其他泌尿系畸形，苗勒式管除外(20%)。本例属Ⅰ类。

TTE的睾丸一般有各自分离的精索血管和输精管，合并输精管远端Y型融合非常罕见[6]，其发生原因可能与并睾症相似，为输精管在胚胎期发育异常或睾丸下降过程中分离困难所致，国内外文献对其报道及研究甚少。睾丸异位的诊断主要依据病史、体格检查及影像学检查，其中规范的体格检查在隐睾类疾病诊断中十分重要，如体表触摸不到睾丸，可行影像学检查协助诊断。B超具有无创、价廉、敏感性高的优点，可作为TTE首选检查，其通常表现为同侧阴囊内或腹股沟区可见两个疑似睾丸。TTE合并输精管融合术前诊断困难，需手术探查后才能准确诊断。手术是治疗TTE唯一有效的方式，因其为隐睾中的一类，最佳手术年龄可借鉴隐睾的治疗，一般在1岁半内最佳[7]。文献报道治疗TTE手术方式有跨阴囊纵隔睾丸固定术、睾丸复位固定术、腹膜外睾丸固定术、双睾丸同侧阴囊固定术等[8]。

a. 左侧阴囊外观空虚且发育较差

b. 阴囊B超示右侧阴囊可见2个睾丸声像

c. MRI示右侧阴囊内可见双睾丸

a.腹壁一长条形肿块 (三角形所示)， 左侧输精管横跨至右侧内环口(箭头所示)

b.左侧精索血管及睾丸横过异位， 与右侧精索血管一同进入右侧内环口(箭头所示)

c.腹壁肿块病理结果示脐尿管囊肿(HE染色，×100)

a.双侧睾丸分别位于双侧阴囊内

b.阴囊B超示双侧睾丸血运良好，大小分别为12 mm×6 mm (左)及11 mm×6 mm (右)

本例患儿采取腹腔镜下睾丸探查联合腹股沟小切口跨阴囊纵隔睾丸固定术，与传统腹股沟切口探查相比具有以下优点：①腹腔镜探查能更加清晰地明确双侧输精管的走向及睾丸的位置，尤其是对于体表触摸不到睾丸的患者；②腹腔镜下可充分游离双侧精索血管及输精管，为睾丸下降至阴囊提供足够长度的精索血管和输精管；③腹腔镜探查相比腹股沟探查诊断更加准确，降低了漏诊率；④腹腔镜探查还能同时了解是否合并其他疾病或畸形，并可同时予以手术治疗。本例患儿术中探查发现输精管远端Y型融合，左侧输精管无足够长度经左侧腹股沟管复位下降至左侧阴囊，故采用跨阴囊纵隔将左侧睾丸固定于左侧阴囊底部。

TTE是临床罕见疾病，当发现一侧阴囊空虚时行体格检查应更加仔细，如患侧触摸不到疑似睾丸，应考虑TTE的可能。TTE的治疗首选腹腔镜探查[9]，既可明确诊断，又能同时进行治疗。对于TTE合并输精管融合，建议采用跨阴囊纵隔睾丸固定术，如强行分离融合的输精管，有损伤一侧或双侧输精管可能。而输精管融合是否会影响精子质量及生育能力，需要更多病例及长期随访来证实。