髋关节离断大腿剔骨肌皮瓣修复髋周难治性压疮

黄书润，张勇，刘江涛，欧阳容兰，庄美平

(中国人民解放军联勤保障部队第910医院烧伤整形科，福建泉州 362000)

截瘫导致的髋周难治性压疮大多属于难免性压疮，常因患者体质较差，创面巨大，髋关节周围感染严重，缺乏合适皮瓣修复，处理极其棘手[1-2]。2016年12月至2018年12月我科收治6例双下肢截瘫脊髓损伤致髋周难治性压疮患者，采用单侧股骨上段截骨、髋关节离断后剔除股骨、大腿肌皮瓣修复残端及压疮创面，效果满意，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2016年12月至2018年12月我院烧伤整形科共收治6例髋周严重感染的巨大压疮患者，其中男性5例，女性1例，年龄33～69岁，平均(48±2.5)岁。截瘫原因： 胸椎骨折4例， 腰椎骨折2例， 均伴脊髓损伤，截瘫时间1～25年。所有患者均有2处以上Ⅳ期压疮，压疮部位： 骶尾部+单侧坐骨结节+同侧膝部压疮2例， 双侧坐骨结节+左侧股骨大转子等处压疮2例，左侧臀部+左髋外侧等处压疮2例。单个压疮体表面积(2 cm×3 cm)～(22 cm×15 cm)，创面存在时间3个月～7年。其中，5例合并化脓性髋关节炎，2例伴髋关节脱位，4例既往行压疮修复手术2～4次。

6例患者入院时均精神差，极度消瘦，食欲不佳，发热(体温38℃～40℃)， 心率快， 血压低， 伴不同程度贫血和低蛋白血症，双下肢肌肉萎缩，部分关节畸形。创面情况：呈口小腔大“烧瓶”状，腔内肉芽组织水肿老化，皮下组织自骨面分离，骨质表面纤维组织覆盖；腔内感染严重，脓性分泌物多，味臭；创周红肿、炎性瘢痕增生。创面分泌物培养：金黄色葡萄球菌2例，奇异变形杆菌1例，铜绿假单胞菌1例，大肠埃氏菌2例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前处理

入院后卧流体悬浮床，减少创面受压，积极治疗原发病及并发症，加强静脉营养，纠正贫血、低蛋白血症和水电解质紊乱，予抗菌药物控制感染。行髋关节CT或MRI增强扫描等检查。术前1 d备血浆、红细胞，灌肠行肠道准备。

1.2.2 手术方法

均行单侧股骨上段截骨、髋关节离断后剔除股骨、大腿肌皮瓣修复残端及压疮创面。患者俯卧位，垫高臀部，大腿最上端上止血带，术中严密监护。根据压疮位置及大小，在大腿前内侧设计足够大皮瓣，面积(25 cm×15 cm)～(28 cm×22 cm)。大腿下段做切口，截除股骨，贴近股骨面向上剥离股骨，松止血带，止血，继续剥离股骨至髋关节处，剔除上段股骨，完成髋关节离断。压疮创面注射肾上腺素盐水，剪除腔内水肿肉芽及纤维组织，切除窦道、坏死组织，咬除关节骨面至内板，止血，用双氧水、生理盐水反复冲洗。采用余留的大腿肌皮瓣肌肉部分填塞创面空腔，可吸收线缝合，皮瓣反折覆盖髋部创面，分层缝合，置引流管引流。其余骶尾部及另一侧臀、髋、踝等处压疮，彻底清创后采用直接缝合、局部皮瓣或肌皮瓣修复。

1.3 术后处理

继续治疗原发病及合并症，加强营养，根据药敏试验结果应用敏感抗生素4～7 d。卧流体悬浮床，避免受压或翻身时伤口裂开。保持引流管通畅，引流液少于5 ml/d后予以拔除。注意敷料牢固包扎，加强换药，观察局部皮瓣、肌皮瓣成活情况。

2 结 果

本组6例患者均采用单侧髋关节离断，一次手术修复，大腿剔骨肌皮瓣成活好，5例创面一期愈合，1例切口小部分裂开，经换药后痊愈；其余部位采用的局部皮瓣及肌皮瓣均成活良好。本组住院时间14～25 d。术后患者精神好，食欲佳，血Hb、 ALB恢复正常。随访5个月～2年，患者生活质量明显改善，可依靠上身肌力自行上下床及轮椅，生活基本自理，4例患者可帮忙做家务。5例压疮无复发，1例术后1年其他部位受压溃烂，再行皮瓣修复。

3 典型病例

患者男，63岁，因“截瘫21年，左臀、髋部溃烂流脓7年，加重伴发热10 d”于2017年11月30日入院。患者因腰椎骨折致双腹股沟平面以下截瘫，长期卧床，左臀、髋部出现巨大压疮，面积分别为22 cm×15 cm及5 cm×3 cm，肌肉、肌腱坏死，脓性分泌物多，周围皮肤红肿。曾于骨科行清创、封闭性负压引流等治疗，因无合适皮瓣修复创面遂转入我科。患者一般情况差，精神萎靡，进食少，消瘦外观，体温38℃～40℃，脉搏、血压正常，测Hb 90 g/L，WBC 5.98×109/L，ALB 27 g/L，血糖8.29 mmol/L。左髋关节CT平扫示关节积液、感染、脓肿。经抗感染、降血糖、输血及白蛋白等治疗，病情平稳后于12月5日行左股骨上段截骨、离断左髋关节、剔除股骨上段、压疮创面清创、肌肉填塞、肌皮瓣(面积25 cm×15 cm)覆盖残端创面，置管引流。手术历时3 h，出血量1 700 ml， 输红细胞6.5 U， 血浆400 ml。术后患者精神好，饮食增多，生命征正常，复查Hb、ALB均正常，肌皮瓣成活。随访1年，左臀部压疮无复发，患者行动较前灵活，生活基本自理(图1)。

a. CT示左髋关节积液

b. X线示左髋关节感染、脓肿

c. 左髋创面，伴坏死性筋膜炎

d. 左臀压疮，伴髋关节脓肿

e.术中见创面大量肌肉肌腱筋膜坏死

f. 上段股骨关节面感染坏死

g. 大腿肌皮瓣包裹残端

h. 术后1年压疮无复发

4 讨 论

双下肢截瘫患者常因强迫体位、大小便污染、营养不良、护理不当等因素导致臀骶尾部、髋部等部位长期受压，形成口小腔大的Ⅳ期压疮，腔内坏死组织多，常伴窦道、坏死性筋膜炎、滑膜囊炎、关节脓肿等深部感染，由于创面周围组织炎症明显，并且已经历了多次手术，无法再以常规皮瓣修复，成为复杂难治性压疮[3-5]。患者常因细菌感染、慢性消耗出现发热、纳差、恶病质、贫血、低蛋白血症等现象，病情危重。本组3例患者入院时呈昏睡状态，对外界反应差，高热，心率快、血压下降，有脓毒血症表现，不仅严重影响患者生活质量，甚至危及生命。

本组患者经术前处理后，病情渐趋稳定，生命体征平稳，贫血及低蛋白血症暂时得到纠正。但是，如不尽早清创去除坏死组织、封闭创面，减少感染及消耗，病情仍将继续恶化。同时患者因耐受性差，经济困难，不适合反复多次手术，并且由于创面巨大，创周严重感染、瘢痕化，已无合适供区提供皮瓣修复，故考虑行髋关节离断股骨剔除、残留大腿肌皮瓣修复压疮及残端创面。笔者认为以下情况适用本方法：①反复发作、创面巨大、复杂的髋周压疮合并髋关节感染或脱位，周围无合适皮瓣修复[6-7]；②创面慢性消耗，有出血、 癌变倾向， 感染严重危及患者生命[8]；③截瘫患者，肢体废用，丧失功能； ④患肢反复溃烂、经久不愈，成为患者的负重及负担，影响生活质量；⑤患者及家属同意截肢。本方法的优点是：①能够获得足够大的肌皮瓣修复髋周巨大压疮创面。②可直视下手术操作，视野开阔，方便止血，能够尽可能清除创面坏死组织。③通过去除股骨大转子、坐骨结节等突出骨面，并在其表面覆盖全厚肌皮瓣，降低了压疮复发风险。本组6例术后随访5个月～2年，原部位均未出现压疮复发。④可提供大块血供丰富的肌肉填塞清创后产生的巨大空腔，不需彻底清创，肌肉组织可通过“生物清除”作用吸收坏死组织、控制感染[9]。⑤截除失去功能的下肢，可减轻患者负重，去除部分感染灶，降低脓毒血症发生率，且有利于患者翻身、坐轮椅及活动，提升生活质量。本组患者术后生活自理能力明显增强，活动较术前更加灵活，有4例患者能帮忙做家务，减轻了家庭负担，患者精神状态也日趋好转。

本组6例患者入院时均系高危，营养状况差，合并症多，加之手术创伤大，时间较长，出血量大，风险极大，因此应完善术前准备，加强营养，积极治疗原发病及并发症，待病情稳定后方考虑手术，且年龄大不是手术禁忌，能耐受手术即可施行[10]。术前患者及家属对截肢手术应知情同意，告知其肢体已废用，截肢可减少营养消耗、防止感染加重、减轻负担，并且提高生活质量。同时通过CT或MRI增强扫描等检查明确窦道形成、关节腔感染、骨质破坏等情况，判断是否行髋关节离断术。术后患者卧于流体悬浮床，切口妥善加压包扎，应用止血药物。注意观察术区出血情况，确保引流通畅，及时观察引流量，待引流液减至2～5 ml/d后方能拔除。

采用髋关节离断股骨剔除、残留大腿肌皮瓣修复最大的问题是如何减少术中出血，患者因创面大，水肿炎症明显，肌肉血管收缩性差，术区出血量多，本组出血量达1 000～1 700 ml，其中1例创面持续渗血，术中血压降至9.33/6.67 kPa，出现失血性休克，经输血、补液、创面压迫止血等处理后得以控制。笔者建议：①术前备足血浆、红细胞，建立良好的输血通道，术中严密监测，最好由麻醉师协助进行患者生命体征的监测及紧急情况的处置；②采用逆向手术，先在大腿最上端上止血带，自大腿远端截断股骨，贴近骨面向近侧剥离，然后松止血带，止血，离断髋关节，最后清创，无法上止血带的区域应尽量在正常组织操作，避免损伤大血管，注意仔细止血；③创面清创应求快速、不要求很彻底，以缩短出血时间，尽量切除坏死筋膜、纤维及瘢痕组织，肉芽组织搔刮至渗血，关节面较脆容易咬平；④术中发现患者出现烦躁、血压下降等休克表现时应及时中断操作，补足血容量后再继续手术。

综上，对于已多次手术仍反复复发感染并且危及生命的髋周难治性压疮，采用髋关节离断股骨剔除、大腿肌皮瓣修复创面，可以挽救生命，减少压疮复发，提高生活质量，是一种有效的治疗方法。