超声诊断外伤性急性肾上腺损伤的价值

杜娟娟

( 辽宁省残疾人服务中心电诊科 ， 辽宁 沈阳 110015 )

肾上腺损伤属于腹部外伤所导致的合并损伤中的一种急性外伤性损伤，由于肾上腺的位置位于腹膜后方，受到一定的保护，遭受外伤时通常不易受损，因而其发病率相对较低。同时由于其体积较小，受到周围组织的包裹，因而仅仅依据临床表现很难做出明确诊断，导致出现漏诊或误诊现象，造成对最佳治疗时机的延误。随着各种影像学检查技术的不断发展、成熟及在临床上的广泛应用，对于肾上腺损伤的检出率和确诊率也在不断提高[1]。本文通过对我院收治的急性肾上腺损伤患者采用超声诊断相关临床资料的回顾性分析，探讨超声检查在进行肾上腺损伤诊断中的临床应用效果和价值。报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取本院2018年11月-2019年11月收治的腹部外伤疑似急性肾上腺损伤患者26例作为本次研究的对象，均有急性闭合性胸腹部复合损伤病史，均有不同程度的腹部剧烈疼痛、隐痛或背部放射痛、腹胀、恶心、呕吐等临床表现。致伤原因：交通事故14例，从高处坠落6例，重物砸伤4例，外力击打2例。患者中男性16例，女性10例；年龄15-61岁，平均年龄(42.3±5.4)岁；受伤至入院时间1-8小时，平均(5.3±1.2)小时；合并有肝脏损伤8例，肾脏挫伤、泌尿系统损伤12例，肺组织挫伤、血气胸6例；合并有骨盆骨折7例，四肢骨折8例，多发肋骨骨折8例、粉碎性脊椎骨折3例；损伤严重度(ISS)评分为23-65.5分，平均(31.5±10.3)分。Glasgow评分>15分者12例，13-14分者9例，9-12分3例，<8分者2例。

2 方法：所有患者均分别接受超声和CT检查，根据检查结果和具体情况采用手术或保守治疗。(1)超声检查：本次研究所用仪器为西门子公司生产的 S2000型和飞利浦公司生产的 iU 22型号的彩色多普勒超声诊断仪，成人检查设置探头频率为2.5- 3.5 MHz， 儿童检查为5.0 MHz。患者根据检查需要分别采用仰卧、左侧卧、右侧卧或俯卧等不同体位，按照常规分别对肾上腺所处部位进行纵切、横切、肋下斜切及腰部斜冠状切面等多断面、多角度扫查，注意查找左、右肾上腺的损伤病灶，显示不清晰对于因腹腔干扰过重所造成的显示不清晰，应增强对于前腹壁或背部扫查。在扫查过程中随时对于仪器的聚焦参数和角度进行调整，保证影像达到最理想状态。仔细观察腹腔内各种器官的外形姿态、体积大小、内部实质回声、包膜连续性、有无腹腔积液及其他脏器并发损伤情况，寻找到病灶后使用彩色多普勒系统观察并记录其内部的血流情况。(2)CT检查：使用CT 机进行扫描，设置：准直0.625 mm，螺距 1，重建间隔 1.2 mm，延迟时间25秒。按照常规及检查申请中先进行扫查后再做3期增强扫描，经肘静脉高压注射对比剂，注射总量按1.5-2 ml/kg体质量计算，注射速率2.5-4 ml/s。将扫描数据以1.25 mm层厚行重建后传至工作站进行多平面重建、曲面重建、断面 VR 及最大密度投影等后期图像重建处理。接受手术治疗的患者经术后病理学检查确诊，接受保守治疗的患者在治疗后经多次复查确诊。

3 研究方法[2-3]：(1)统计分析超声和CT检出率。(2)分析超声和CT扫描影像学特征。

4 数据处理：采用 SPSS19.0软件包进行数据处理，超声和CT检出率等计数资料用x2检验，如果(P<0.05)则表示组间比较差异具有统计学意义。

5 结果

5.1 在26例经临床治疗并确诊的外伤性急性肾上腺损伤患者中，确诊右侧 损伤15例，左侧损伤10例，双侧同时损伤1例。在伤后首次检查中CT检出25例，检出率为96.15%(25/26)；超声检出19例，检出率为73.08%(19/26)。CT扫描的检出率明显高于超声检查(P<0.05)。在伤后首次检查中CT检出的25例中定性诊断23例，超声在检出的19例中定性诊断15例，两者比较无明显差异(P>0.05)。在行增强扫描检查的12例患者中CT的定性诊断符合率为100.00%，与超声检查的83.33%比较无明显差异(P>0.05)。详见表1-表3。

表1 伤后首次超声和CT检出率比较(n，%)

表2 伤后首次超声和CT诊断符合率比较(n，%)

表3 超声和CT增强扫描诊断符合率比较(n，%)

5.2 2种检查方式的影像学特征：本次研究中的超声声像图主要表现为肾上腺径向长度较正常值增大为1.0-6.6 cm，部分声像形态出现失常，呈现出无回声的类圆形或不规则形团块，为不规则形的均质或不均质低回声，或无回声。CT检查表现为肾上腺体略显增粗、肿胀，密度不均，腺体周围脂肪形态不清并呈现出条索状等高密度影。

讨 论

1 肾上腺解剖特点及损伤机制：肾上腺腺体位于腹膜后双侧肾脏上方稍微靠前的位置，为肾周筋膜囊所包裹，其形状呈薄片状狭长结构，左侧呈半月形，右侧为三角形锥体，右侧略高于左侧。其解剖结构可以分为皮质部分，其组织结构为球状带、束状带和网状带等，为腺体的外围部分；中央部分为髓质。肾上腺体激素是人体中重要内分泌调控物质之一，所分泌的盐皮质激素、糖皮质激素等甾体类激素在调节人体正常生理功能中发挥重要作用，主要起到调节体内糖、水和盐等物质代谢的作用，在腺体受损伤的时候会引起激素分泌失衡。髓质部分受到交感神经的调节和控制，可分泌肾上腺素及去甲肾上腺素等激素，在机体受到侵袭时可快速启动应激状态，对身体的自我防护发挥重要作用[4]。肾上腺的血液供给主要来源于上、中、下动脉，分别由膈下动脉等3支肾上腺分支实施供血，血液进入腺体皮质层后，经过静脉汇合。右侧腺体的静脉较短，血液可直接注入下腔静脉；而左侧肾上腺静脉相对较长，与其它静脉汇合成进入左侧肾脏静脉。由于腺体内血管密布、供血丰富、血管壁较薄，因而容易成为因损伤造成出血的因素之一[5]。肾上腺所处位置较深，体积较小，受到筋膜囊和脂肪保护，通常情况下不容易受到损害。在胸腹腔受到外伤时可因直接挤压对腺体内的血管构成伤害，导致静脉血栓形成血肿。同时腹腔压力升高后，可引起下腔静脉及腺体静脉压力升高，特别是可造成右侧腺体静脉内压剧烈上升，导致血管破裂出血而形成血肿，因而在临床统计结果中可以发现右侧腺体的外伤性损伤概率较高[6]。

2 超声影像特征：肾上腺损伤的声像表现特征与受到外伤后到接受检查的时间间隔、受伤害的严重程度、腺体内的出血量以及形成血肿的大小和范围有着密切关系。如果是轻度挫伤在受伤害后早期检查仅表现为腺体体积稍有变大，其内部表现为低回声；如果受伤害程度较为严重，则腺体体积显著增大，内部呈不均质低回声；如果有大量出血而形成血肿时，腺体边界清晰且无回声。在血肿体积较大时，其内部回声表现为细小点状或非均质性，而肿块较小表现为略高回声，肿块后方的回声出现增强[7]。随着损伤时间的延长，复查结果显示肿块逐渐形成液化，肿块体积逐渐萎缩，最后完全被身体所吸收，呈现出较强的回声包块，肿块完全液化后形成假性囊肿无回声，或因钙化呈现出强回声[8]。

本次研究结果显示，采用CT检查进行外伤性急性肾上腺损伤诊断的检出率、首次检查诊断符合率和增强检查诊断符合率分别为96.15%，显著高于超声检查的73.08%(P<0.05)；2种方式的首次检查诊断符合率和增强检查诊断符合率分别为92.00%和78.95%、100.00%和83.33%，两者比较无明显差异(P>0.05)。CT诊断肾上腺损伤的准确性和敏感度要优于超声，这是由于在检查过程中容易受到腹腔内所产生的气体的干扰，导致无法清晰地显示受检部位，因而需要通过不断变换体位、或对受检部位施加一定程度的压力来提高清晰度，但是极可能因此造成继发性伤害。同时受损伤脏器因产生应激反应而出现反射性扩张、积气，均有可影响到检查的准确性。综上所述，超声检查尽管在病灶检出率方面劣于CT，但是仍以其所具有的操作简便、无创、无辐射、可重复、可移动性强等优点，在临床上得到广泛应用。超声检查可以采用动态的方式追踪观察肾上腺损伤的范围及内部所反映出的回声变化情况，能够对病变的位置、性质及严重程度作出明确诊断，尤其是对于受伤严重、无法进行移动的患者，可以采用床边检查的方式完成诊断，可以极大地降低发生继发性伤害的风险。因此，与CT和MRI等检查方法相比较仍具有非常显著的临床应用优势。