肠结核类似克罗恩病1例并文献分析

于海涛，董文珠，王群英

前言：克罗恩病是一种病因不明的慢性肉芽肿性疾病，临床缺乏可靠的诊断手段，发病率低，但误诊率高。克罗恩病与肠结核之间在临床表现、内镜及病理活组织检查等方面均极为相似，二者的鉴别诊断一直是临床工作的难点。本文报告一例肠结核酷似克罗恩病病例，并结合文献分析，以提高临床医师对二者的认识及鉴别能力。

1 病历资料

患者女，52岁，间断稀便6月就诊。患者就诊半年前无明显诱因出现稀便，约5～6次／日，伴里急后重感，无黏液脓血便，无黑便，无恶心、呕吐，无返酸、烧灼感，无寒战、发热，来我院就诊后行电子结肠镜检查示：升结肠近肝曲可见环周溃疡，表覆白苔，周围黏膜充血水肿（见图1），病理：（升结肠近肝曲）黏膜重度急慢性炎，考虑克罗恩病可能性大，遂给予口服“美沙拉秦缓释颗粒1000 mg 4／日，复方谷氨酰胺肠溶胶囊2粒3／日，酪酸梭菌二联活菌散1.5 g 2／日”治疗，症状可适当缓解，仍稀便，约1～2次／日，无黏液脓血。治疗半年后患者复查电子结肠镜示：升结肠近肝区见一溃疡性病变绕肠腔一周，周围黏膜水肿明显，质软（见图2），病理：（升结肠）黏膜重度急慢性炎，伴小片状炎性肉芽组织，表面糜烂伴炎性渗出物，未见典型肉芽肿病变。后进一步化验结果示：混合淋巴细胞培养＋γ-干扰素测定A 9SFCs／2.5、混合淋巴细胞培养＋γ-干扰素测定B 58SFCs／2.5，胸部CT：左下肺小结节，余未见明显异常，考虑有肠结核可能，经知情同意后给予抗结核药物试验性治疗，患者上述症状逐渐缓解，4个月后复查电子结肠镜示（见图3）：（升结肠）黏膜重度急慢性炎，伴小片状炎性肉芽组织，表面糜烂伴炎性渗出物，未见典型肉芽肿病变。目前患者已停止抗结核治疗，一般情况良好。

图1 3次结肠镜检查内镜下表现

2 讨论

克罗恩病（Crohn′s disease，CD）是一种病因未明的慢性非特异性肠道炎症性疾病，可累及从口腔至肛门的各段消化道，其中以回肠末端及邻近结肠多见；肠结核（intestinal tuberculosis，ITB）是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染性疾病，为常见的肺外结核病之一，好发于回盲部。两种疾病在临床表现及内镜下有许多相似之处，临床误诊率可达50%～70%［1］。这两种疾病的治疗周期较长，若CD被误诊为ITB会使患者承受不必要的抗结核药物的不良反应，并延误CD的治疗，而ITB被误诊为CD，如果使用激素或免疫抑制剂治疗则可能会导致结核杆菌扩散，严重者甚至导致患者死亡［2］；因此二者的鉴别诊断一直是临床上的难点，同时也是众多临床医生的研究热点。

既往研究认为二者在临床表现上存在一定的差异，如发热、盗汗、腹水、肺结核等肠外结核表现在ITB中相对常见，而便血、腹泻、瘘管、肛周病变及结节性红斑、外周关节炎、强直性脊柱炎、骶髂关节炎等肠外表现则更多见于CD［3－4］。但是，在临床工作中很多患者的症状并不典型（如上述患者），因此，通过临床表现难以对CD与ITB进行有效的鉴别诊断。近来通过实验室检查来鉴别CD与ITB的研究报道也越来越多。酿酒酵母抗体是CD的相对特异性抗体，但是低灵敏度限制了其在临床实践中的应用，目前研究认为酿酒酵母抗体在CD与ITB的鉴别诊断中价值不大［5－6］。CD4＋CD25＋Foxp3＋T细胞、克罗恩病肽抗体也是近年来研究的热点［7－9］，有望用于CD与ITB的鉴别诊断，但目前尚需要进一步的研究证明其有效性。临床中，IFN-γ释放试验［10］已经越来越多的取代传统结核菌素试验作为结核病的诊断工具。研究表明IFN-γ释放试验在CD与ITB鉴别诊断中的特异性、灵敏度分别为87%、74%。因此，IFN-γ释放试验对于CD与ITB的鉴别诊断有较高价值。近年来CT小肠成像（CTE）作为一项新技术引入到克罗恩病和肠结核的影像学诊断，并且根据临床经验，逐渐总结出在CTE下克罗恩病和肠结核具有不同的影像学表现，如克罗恩病表现为肠壁增厚，形成“靶征”（肠壁中等或明显强化，且强化多为双层或多层，呈环状或偏心性不规则形）或“梳征”（肠系膜血管增粗、增多、密集），而ITB表现主要有：肠壁环形增厚，增强后肠壁不出现分层强化［11－13］。另有研究认为，相比较于结肠镜，多层螺旋CTE对克罗恩患者肠外病变、肠道管壁增厚、肠壁强化以及结肠带消失、多节段病变等均有较高的诊断价值［14］。

电子结肠镜结合活组织病理学检查仍然是CD与ITB鉴别诊断的主要方法。荟萃分析表明［15－16］，CD好发于回肠末端，直肠、乙状结肠也常有累及；ITB多见于回盲部，可表现为回盲瓣开口固定开放；就溃疡形态而言，CD多表现为纵行裂隙样溃疡、阿弗他溃疡、典型鹅卵石样外观等，而ITB则以环形溃疡、假性息肉多见。病理学方面，CD及ITB均为慢性肉芽肿性炎性肠病，病理主要表现为隐窝结构改变和炎性细胞浸润。裂隙样溃疡、肉芽肿变化、鹅卵石征、黏膜下层增厚和固有肌层增厚5个指标在既往研究中认为对CD和ITB的鉴别诊断具有重要价值［17］。其中，裂隙样溃疡、鹅卵石征对CD诊断有特异性，干酪样坏死性肉芽肿对ITB有高度特异性，但这些指标敏感度较低，且镜下取检仅为黏膜层组织，往往难以发现这些特征性变化。因此为了更好的区别CD和ITB，一些研究者依据其临床表现、生物化学检查、内镜及病理学检查，设计了多种供各级医师临床应用的基于诊断的评分系统［18－19］，但目前尚无统一标准，限制了临床的广泛使用。

CD与ITB鉴别诊断一直困扰着临床医师，两者的临床和病理表现均十分类似，因此临床医师要不断加强基础理论知识的学习，对各个临床病例进行系统全面的分析，从中发现明确诊断的蛛丝马迹。CD的诊断非常复杂，需要结合病史、临床表现、内镜下特征、CT小肠成像等作全面、综合的分析，是一个排他性的过程，很难达到所谓的早诊断、早治疗，在遇到难以进行鉴别诊断时可行IFN-γ释放试验检测，有证据提示可能为ITB时，征得患者同意可行诊断性抗结核治疗，在治疗过程中发现效果欠佳时警惕CD的可能，及时纠正诊断并进行相应的治疗。同时希望广大学者继续在各方面寻找特异度及敏感度高的指标用于临床诊断，使CD与ITB的鉴别诊断更加简单明了。