危重症患者肠内营养胃肠不耐受的现状及影响因素分析

2021-10-22袁计红金咏梅陆雪琴

现代消化及介入诊疗 2021年8期

袁计红，金咏梅，陆雪琴

ICU重症患者由于创伤、感染等原因，机体长期处于应激、高分解、负氮平衡状态［1－2］。喂养不耐受（Feeding intolerance，FI）是重症监护患者行肠内营养（Enteral nutrition，EN）过程中最易出现的并发症。国外文献［3－4］报道，重症监护患者FI发生率高达30.5%～58.7%；国内文献［5－6］报道，重症监护患者行肠内营养期间FI发生率为41.27%～73.60%。早期肠内营养仍存在易出现恶心呕吐、腹泻腹痛等喂养不耐受症状［7－8］。然而，黄建等［9］研究表明早期肠内营养重构肠道微生态可有效调节缺血性脑卒中患者营养情况，改善其胃肠功能，加快其经口进食及饮水恢复时间。因此在肠内营养不耐受症状发生前找出最相关的危险因素（或保护因素），提前进行干预，防范于未然。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究经上海市第七人民医院伦理委员会批准通过（伦理号：2021-kyys-032）。本研究回顾性收集本院ICU在2019年1月至2020年1月期间收治的经鼻肠内营养患者为研究对象，且符合入选标准并除外排除标准后纳入本研究。共纳入227例患者，男性158例，女性69例，人群年龄64（52，78）岁。APACHEⅡ评分为12.2±6.0，SOFA评分为4.3±3.5。根据肠内营养是否耐受，分为发生肠内营养不耐受组和无肠内营养不耐受组，其中肠内营养不耐受组27例，无肠内营养不耐受组200例。

1.1.1 纳入标准患者年龄18～80岁危重症患者；无肠内营养禁忌症；具有肠内营养指征，住院期间行经鼻肠内营养；初始肠内营养能量摄入至少为20 kcal／kg／d，且初始无肠内营养不耐受症状。

1.1.2 排除标准无法获得知情同意者；任何原因导致的肠内营养禁忌，如短肠综合征、肠梗阻等疾病；晚期肿瘤者、慢性病终末期濒死状态、无法行病灶清除者（如外科患者无法行手术治疗）；孕妇；预期生存期小于48 h者；患者有消化道重建术病史，无法评估胃残余量者。

1.2 肠内营养的实施

对于无肠内营养禁忌且血流动力学稳定的患者，予入院后24～48 h内行肠内营养。2018年欧洲临床营养与代谢协会指南［10］推荐，鼻胃管应作为初始肠内营养的途径。目标喂养的能量摄入至少为20 kcal／kg／d，蛋白摄入量至少为1.2 g／kg／d。如无禁忌，肠内营养时予抬高患者床头30°～45°。营养液在输注前使用加温器加热至38～40℃，并使用营养输注泵控制输注速度，由起始速度20～40 mL／h逐渐加量，如无肠内营养不耐受表现则输注速度增加10 mL／h，直至输注速度达到80～100 mL／h，全天肠内营养量在12～24 h输注完毕。

1.3 肠内营养液的配方

肠内营养配方由床位医生根据患者实际情况选用。肠内营养液均为商业化的复方制剂。无糖尿病者使用瑞能（1.3 kal／mL），有糖尿病者使用瑞代（0.9 kcal／mL）；对于消化不良的患者使用预消化的短肽类肠制剂百普力（1 kcal／mL）。

1.4 肠内营养不耐受的标准

美国肠内与肠外营养学会［11］在2016年明确了FI的定义为在EN过程中出现：①胃肠道不良反应的症状，其中胃肠道不良反应症状指呕吐或反流、腹胀、腹泻、胃肠道出血、肠鸣音减弱或消失、便秘、胃残留量（Gastric Residual Volume，GRV）≥500 mL／24 h以及其他任何临床原因引起的对肠内营养液不耐受；②经过72 h EN，仍不能实现83.68 kJ的能量供给目标；③因任何临床原因需停止EN。符合其中以上3项中的1项或多项，则诊断为FI。

1.5 资料采集

临床资料采集使用研究者设计的制式表格，资料的采集和录入由双人核对后共同完成。内容主要包括：患者的人口统计学特征和可能影响肠内营养耐受性的临床因素、患者肠内营养不耐受的具体症状。

1.6 统计学分析

统计学处理均使用Stata14.0完成。计数资料采用n（%），采用χ2检验进行差异性比较。本研究计量资料均不符合正态分布，以M（Q1，Q3）表示，采用Wilcoxon秩和检验进行组间差异性分析。利用Logistic回归模型进行肠内营养不耐受的多因素分析，筛选出肠内营养不耐受的独立影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肠内营养不耐受的单因素分析

发生肠内营养不耐受和未发生肠内营养不耐受的患者情况如表1所示。发生肠内营养不耐受的患者APACHEⅡ评分和SOFA评分均高于未发生肠内营养不耐受者，差异具有统计学意义（P＜0.05）。发生肠内营养不耐受的患者使用血管活性药物的人数比例（66.7% vs 10%，P＜0.001），使用镇静药的人数比例（25.9% vs 12.0%，P＝0.048），肠鸣音＜2次／min的人数比例（77.8% vs 5.0%，P＜0.001），血糖＞12 mmol／L的人数比例（55.6% vs27.0%，P＝0.03）均显著高于未发生肠内营养不耐受组。

表1 肠内营养不耐受的单因素分析

2.2 肠内营养不耐受的多因素分析

采用二元Logistic回归模型对肠内营养不耐受进行多因素分析，协变量为分类变量的赋值如表2所示。肠内营养不耐受的多因素分析结果如表3所示。其中，肠鸣音＜2次／min（OR：179.633，95% CI：30.565～1055.725，P＜0.001）、血糖＞12 mmol／L（OR：4.480，95% CI：1.002～20.039，P＝0.050）是肠内营养不耐受的独立风险因素。而添加膳食纤维（OR：0.055，95% CI：0.002～－0.960，P＝0.025）是肠内营养不耐受的保护因素。

表2 协变量赋值说明

表3 Logistic回归模型用于肠内营养不耐受的多因素分析

3 讨论

3.1 疾病严重程度评分和肠内营养不耐受的关系

虽然SOFA评分与APACHEⅡ评分无直接评估胃肠功能的指标，许磊［12］对《重症患者肠内营养喂养不耐受风险评估量表》的实证研究表明，患者病情评估所占比例最高，提示患者的病情程度在影响FI发生的过程中起着重要作用，病情越重，患者EN耐受性越差。但研究显示，ICU患者的急性胃肠损伤发生率和肠内营养不耐受的程度与APACHEⅡ及SOFA评分呈正相关［13］。研究显示［14］危重症患者入院时APACHEⅡ评分、SOFA评分与EN耐受性无显著相关性，但是EN耐受性仍需要临床综合评估。在病情相对较轻的患者中，早期启动EN不增加EN不耐受的风险。一旦开始EN治疗，无论耐受性如何，APACHEⅡ评分均有所下降。对于ICU的重症患者，尤其是APACHEⅡ评分和SOFA评分较高者，应密切关注评估其胃肠功能及肠内营养耐受性，及时甄别出肠内营养不耐受者，并调整护理策略及肠内营养方案增加患者肠内营养耐受性。

3.2 镇静药物使用肠内营养不耐受的关系

我们的研究和既往的报道均显示镇静镇痛药物的使用和肠内营养不耐受相关。2018年中国成人ICU镇痛镇静治疗指南［15］中推荐，镇静镇痛作为ICU治疗的重要组成部分，ICU患者非神经性疼痛，建议首选阿片类药物作为镇痛剂。而镇静药物也会一过性松弛食管下括约肌，产生胃食管反流而导致FI的发生［16］。于娣等［17］研究证实，当ICU患者需要大剂量儿茶酚胺类药物，如去甲肾上腺素＞1.0μg·kg－1·min－1时，会诱导消化道血流减少，干扰胃肠运动，导致FI的发生。因此，危重症患者在使用镇静镇痛药物时，因充分考虑其对胃肠运动和肠内营养耐受性的影响，在保证镇静镇痛效果的同时，避免过量镇静镇痛药物的使用。

3.3 肠鸣音和肠内营养不耐受的关系

我们的研究显示，肠鸣音＜2次／min是肠内营养不耐受的强预测因子。张培等［18］研究显示静脉联合管饲营养支持治疗重症急性胰腺炎有利于肠鸣音恢复，能减轻患者炎症反应程度，改善营养状态。程伟鹤等［19］研究显示腹内压与FI症状的数量呈显著性正相关，机械通气患者的腹内压与肠鸣音次数呈负相关（P＜0.01），说明机械通气患者的腹内压增高时，其肠鸣音趋于减弱或消失的状态，相反，则患者肠鸣音趋于正常。徐燕平等［20］研究也显示，机械通气患者中超过半数的肠内营养不耐受者均有肠鸣音减弱或肠鸣音消失的表现。因此，对于重症患者监测其肠鸣音，有助于发现胃肠运动障碍，避免对胃肠不耐受患者进行过量的肠内营养。

3.4 高血糖和肠内营养不耐受的关系

血糖＞10mmol／L时，肠内营养不耐受率显著增加。Nguyen等［21］研究发现，危重症患者的喂养不耐受很大程度上与血糖异常有关，发生喂养不耐受的重症患者往往都有短暂性血糖升高，而高血糖一方面会反射性降低胃窦部平滑肌的张力，减弱胃窦动力，使胃潴留、胃瘫等症状加重；另一方面会增加幽门部活动，诱导胃-十二指肠不协调收缩，导致胃排空障碍。路艳霞等［22］研究表明动态调整肠内营养输注速度能够进一步降低脑梗死患者血糖波动幅度、改善营养状态，并降低患者不良反应发生风险。因此，对于重症患者应严格监测血糖，防止出血剧烈的血糖波动和高血糖，有助于减少肠内营养不耐受的发生率，增加达到目标喂养量的患者比例。

3.5 添加膳食纤维和肠内营养耐受性的关系

张丽等［23］一项Meta分析显示，益生菌能够改善ICU肠内营养患者的胃肠功能和营养状况，减少腹泻、腹胀、呕吐、便秘的发生率，缩短达目标喂养量时间。与我们的研究结果类似，陈亭等［24］研究也显示对于重症急性胰腺炎患者肠内营养时添加膳食纤维能够减少喂养不耐受的发生。刘洋等［25］研究表明益生菌联合肠内营养治疗可明显提高肠道双歧杆菌、乳杆菌等有益菌的数量，维持肠道微生态的平衡，提高宿主的健康水平。因此，对于肠内营养不耐受患者，可尝试添加膳食纤维。