三位六步手法联合倒立悬挂牵引治疗腰椎间盘突出症疗效观察※

谢志勇 白金山 见国繁 张 伶 韩琳红 赵国芳 刘小媛

(北京市平谷区中医医院推拿科，北京 101200)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)是腰腿疼痛的常见原因之一，为临床多发病、常见病。随着人们生活习惯的转变，本病的发病率呈逐步上升趋势，而发病年龄则逐渐降低[1]。LDH可以导致患者活动受限、劳动能力丧失，甚至残障。本病可以通过保守治疗而获得缓解或者治愈, 而牵引被公认为是一种有效而且可以广泛应用的方法，倒立悬挂牵引依靠自身质量进行牵引可减轻脊柱的整体负压,使椎间盘内呈现负压状态,改善椎间盘内的营养,纠正后关节紊乱。中医学认为脊柱力学失衡为“筋出槽、骨错缝”，通过手法来纠正这一失衡为本病的基本治疗原则[2-3]。基于这一理论及诸多医家的临床经验，我院推拿科提出了治疗LDH的特色治疗手法三位六步手法，运用三位六步手法的优势在于缓解患者腰部竖脊肌和腹部腰大肌、腹横肌之间关系，从而达到筋骨平衡。2019-08—2020-07，我们采用三位六步手法联合倒立悬挂牵引方法治疗LDH患者60例，并与倒立悬挂牵引疗法治疗60例对照，观察对疼痛视觉模拟评分(VAS)、Oswestry功能障碍指数(ODI)评分、日本骨科学会(JOA)下腰痛评分的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[4]诊断为LDH。

1.1.2 纳入标准 符合上述诊断标准；年龄18～60岁；患者对本研究均知情同意，并签署知情同意书；本研究经我院医学伦理委员会审查通过。

1.1.3 排除标准 游离型或重度LDH；重度椎管狭窄；腰椎椎弓崩裂；重度骨质疏松；合并精神疾病；腰部伴有大面积皮肤破损；妊娠期或哺乳期女性；合并重度心脑血管疾病、肝肾疾病、呼吸系统疾病、造血系统疾病、糖尿病、脊椎结核、肿瘤等基础疾病。

1.1.4 脱落标准 未完成试验自行中断治疗者；治疗期间采用了与疗效有关的其他治疗；患者依从性差，已完成的治疗次数未达到应接受治疗次数。

1.2 一般资料 全部120例均为我院推拿科门诊LDH患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组60例，男28例，女32例；年龄18～58岁，平均(41.27±7.81)岁；病程3～57 d，平均(21.15±5.40) d。对照组60例，男25例，女35例；年龄19～56岁，平均(39.74±8.29)岁；病程1～54 d，平均(19.61±4.75) d。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予倒立悬挂牵引方法治疗。患者俯卧于DKQ-Ⅳ多功能康复牵引床(上海三崴医疗设备有限公司)上，采用皮革扎套带将患者双踝关节固定于牵引床一侧，将牵引床面和地面角度固定在LDH患者能耐受的范围，初次牵引角度选择50°～60°，此后逐渐增加牵引床和地面的角度至80°～90°，在牵引的过程中，告知患者交替做背伸和腰部旋转。背伸动作达到最大幅度后停留30 s，对于熟练的患者，嘱其双手交叉抱于后头部位，每次5～10次。做腰部旋转动作时，双手交叉于后背，一侧腰部旋转至最大幅度后停留10～15 s，再进行对侧腰部旋转，每次治疗20～30次。每次牵引15 min，隔日1次。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上于牵引后采用三位六步手法治疗。①俯卧位：第1步沿腰椎1～骶骨做按揉；第2步沿3条线分别进行点按，第1条督脉(棘突上)，第2条足太阳膀胱经第一旁线(关节突关节)，第3条足太阳膀胱经第二旁线(横突)；第3步沿骶骨3个角分别进行点按，以患者有痠胀感为佳。②仰卧位：第4步沿3条线分别进行点按揉，第1条任脉(腹直肌)，第2条足少阴肾经与足阳明胃经(腹横肌)，第3条带脉。③侧卧位：第5步沿足厥阴肝经(胸腰筋膜和腰方肌)进行松解、按揉；第6步进行腰椎固定点斜扳法。隔日1次，每次15 min。

1.3.3 疗程 2组均治疗10次。

1.4 观察指标

1.4.1 疼痛VAS 比较2组治疗前及治疗5、10次后疼痛VAS。选择1条长10 cm并且两端标有“0”和“10”字样的直尺。随着0～10数字的增加，疼痛程度逐渐增加，嘱患者在直尺标出疼痛程度的相应位置，即是疼痛强度分值。

1.4.2 ODI 比较2组治疗前及治疗5、10次后ODI评分，分别对LDH患者腰背部疼痛及腿痛的程度、日常生活能力(洗漱、穿脱衣物等)、提物、行、走、坐、立、睡眠、社会活动、性生活、旅行等方面进行评分。每项评分是0～5分，最高得分为45分(考虑到国人对“性生活”指标的保守性，这一项剔除在外)。

1.4.3 JOA下腰痛评分 比较2组治疗前及治疗5、10次后JOA下腰痛评分，其内容包括主观症状9分(腰部疼痛3分，腿部疼痛/麻3分，步行受限3分)、体征共6分(包括直腿抬高受限2分，感觉障碍2分，运动障碍2分)、日常生活活动能力受限14分(包括卧位转身、站立、洗漱、身体前倾、坐1 h、举物、持物等)和膀胱功能6分(正常:0分，轻度失控:3分，重度失控:6分)。满分29分，分数越高表示功能越好。

1.5 疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[4]。治愈：主要症状体征消失，直腿抬高试验及加强试验阴性；显效：主要症状体征明显减轻，直腿抬高试验≥70°；有效：主要症状体征减轻，直腿抬高试验≤60°；无效：主要症状、体征无任何好转。

2 结果

2.1 2组病例情况 治疗过程中治疗组脱落2例 (患者自行中断治疗) ，最终58例完成治疗；对照组脱落5例 (采用了与疗效有关的其他治疗2例，自行中断治疗3例) ，最终55例完成治疗。

2.2 2组治疗前及治疗5、10次疼痛VAS比较 见表1。

表1 2组治疗前及治疗5、10次疼痛VAS比较 分，

由表1可见，治疗5、10次后2组疼痛VAS均较本组治疗前降低(P<0.05)，治疗10次后2组疼痛VAS均低于治疗5次 (P<0.05)，且治疗5、10次后治疗组均低于对照组同期(P<0.05)。

2.3 2组治疗前及治疗5、10次ODI评分比较 见表2。

表2 2组治疗前及治疗5、10次ODI评分比较 分，

由表2可见，治疗5、10次后2组ODI评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，治疗10次后2组ODI评分均低于治疗5次 (P<0.05)，且治疗5、10次后治疗组均低于对照组同期(P<0.05)。

2.4 2组治疗前及治疗5、10次JOA下腰痛评分比较 见表3。

表3 2组治疗前及治疗5、10次JOA下腰痛评分比较 分，

由表3可见，治疗5、10次后2组JOA下腰痛评分均较本组治疗前升高(P<0.05)，治疗10次后2组JOA下腰痛评分均高于治疗5次 (P<0.05)，且治疗5、10次后治疗组均高于对照组同期(P<0.05)。

2.5 2组疗效比较 见表4。

表4 2组疗效比较 例

由表4可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

3 讨论

LDH的发生多与椎间盘退变、积累损伤以及妊娠等因素有关，其是引发日常腰腿痛的常见原因，且病程长、易复发，若未得到及时治疗，可导致肢体瘫痪等，严重降低人们生活质量[5]。针对LDH的治疗，90%左右患者能够通过非手术治疗获得临床治愈或缓解[6]，少部分患者需要手术干预[7-9]。倒立悬挂牵引通过纵向的方式拉长椎间孔,促使椎间孔间软组织变形,进一步使突出物和神经根分离,导致椎管、椎间管的容积增大,从而减轻突出物对神经根的压迫[10]。

推拿手法是治疗脊柱病常见的有效的方法，推拿手法能够放松脊柱肌群，调整紊乱的关节，恢复脊柱的正常曲度，恢复脊柱的生理功能。诸多临床研究表明，推拿能够改善脊柱疾病患者伸肌群和屈肌群之间的协调能力，进而提高脊柱相关肌群的放电频次，有利于脊柱的力学性能，重新建立脊柱和软组织之间的力学平衡，进而达到“松则通，通则不痛”的目的[11-13]。我院推拿科提出的治疗LDH的三位六步手法，通过按揉患者腰椎棘突、关节突关节及横突对应肌群，缓解肌肉紧张，有利于调整错位关节，恢复脊柱的正常生理平衡；点揉腹直肌、腹横肌及带脉等可调节腹部肌群的韧性，加强腹部肌肉力量，改善或恢复与腰部协调作用，达到筋骨平衡；沿着足厥阴肝经对胸腰筋膜、腰方肌等按揉松解，可达到缓解疼痛的目的；用斜扳法使腰椎旋转，可促使突出物离开被压神经的位置，缓解神经压迫，同时松解神经根的粘连，利于炎症的吸收。我们前期的临床研究发现，多角度腰椎牵引联合三位六步手法能够显著改善LDH患者临床疗效、疼痛VAS评分及腰椎生理曲度值[14]。

ODI在全球有非常广泛的应用，被称为腰痛患者功能障碍评估的“金标准”。本量表可接受患者省略若干不适用的选项(本研究省略性生活)，填写更为灵活且切合实际。ODI的优势在于在国际应用范围广，效度和信度较高，评估的项目具体且易于理解，较单一的疼痛评定更加全面，是患者对自我功能状态的主观评价[15-16]。JOA下腰痛评分目前在临床应用较广泛，其优势在于既能反映患者的主观症状，又能客观地评价临床体征，还包括患者的日常生活能力与膀胱功能，内容全面具体，能够比较准确地反映治疗方法的有效性，是以症状体征为主的评分系统[15-17]，因此作为本研究的主要评价指标。本研究结果显示，治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)，治疗5、10次后2组疼痛VAS、ODI评分均逐渐降低(P<0.05)，JOA下腰痛评分均逐渐升高(P<0.05)，且治疗组治疗5、10次后疼痛VAS、ODI评分均低于对照组(P<0.05)，JOA下腰痛评分均高于对照组(P<0.05)。提示三位六步手法联合倒立悬挂牵引治疗LDH能有效缓解患者症状、体征，提高患者腰椎功能，进而改善患者生活质量。

综上，三位六步手法联合倒立悬挂牵引治疗LDH临床疗效确切，能有效减轻患者腰痛症状，提高患者生活质量，优于单纯倒立悬挂牵引疗法，其作用机制有待于进一步研究。