基于《黄帝内针》理论指导的针刺联合颈部松解手法治疗颈源性头痛的临床研究※

王 迪 马双雨 米博文 石 雷 龚 龙 张立新

(北京中医医院顺义医院骨伤科，北京 101300)

颈源性头痛(cervicogenic headache，CEH)是指因颈椎或颈部软组织的器质性或功能性损伤所致的以慢性单侧头部疼痛为主要表现的疼痛综合征[1]，其发病率在1%～4.6%不等[2-3]。自1983年Sjaastad O[4]首次提出CEH的概念以来，本病迅速得到了国内外学者的重视。在临床诊疗过程中，人们对CEH的认识不断深入，治疗手段也不断丰富。临床中CEH治疗方式繁杂，没有统一标准。目前CEH治疗方法主要有针灸、口服药物、推拿手法、神经阻滞等[5]。针灸是治疗CEH的重要手段，得到了不少学者的肯定[6]。2018-10—2020-05，我们采用基于《黄帝内针》理论指导的针刺联合颈部松解手法方法治疗CEH患者40例，并与单纯应用颈部松解手法治疗CEH患者40例对照，观察疗效及对头痛发作情况和颈椎活动情况的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部80例均为北京中医医院顺义医院骨伤科门诊CEH患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组40例，男11例，女29例；年龄25～60岁，平均(45.97±9.73)岁；病程1～18个月，平均(6.32±4.64)个月。对照组40例，男10例，女30例；年龄23～60岁，平均(43.37±11.47)岁；病程1～24个月，平均(8.35±4.87)个月。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照文献[7]制定，①主要临床表现：单侧颈部或枕部疼痛；颈部活动和(或)头部维持于非常规体位时可诱发或加重头痛；负重时疼痛加重；同侧的颈、肩或上肢牵涉痛。②体征：颈部僵硬伴活动受限，在上颈椎横突靠近神经根处和枕神经处有压痛，可向同侧头面部放射，按压上颈段或枕部时可诱发或加重头痛。③影像学改变：X线摄片可呈颈椎小关节紊乱及颈椎退行性变，CT或MRI可有高位间盘突出及项韧带、黄韧带的变化。

1.2.2 纳入标准 ①符合上述CEH诊断标准，年龄18～60岁；②在本研究入组前1周及治疗期间不接受除本研究治疗方法外的任何治疗方法；③自愿参加本临床研究，签署知情同意书，能够按要求配合完成各项调查。

1.2.3 排除标准 ①有心脑血管疾病、多脏器衰竭或严重器质性病变，不能耐受刺激者；②患者患有其他疾病影响疼痛评分或颈椎屈伸、旋转功能者；③患有颅脑疾患(如脑膜炎、高血压、动脉瘤、占位性病变等)、神经官能症等或鼻源性头痛、牙源性头痛、三叉神经源性头痛、紧张性头痛、偏头痛；④患者肝、肾功能异常、凝血功能障碍，或患有免疫系统等严重原发病；⑤患者有严重皮肤病或皮肤破损者或伴有软组织感染倾向者；⑥患者意识不清或有精神类疾病病史，不能配合研究者。

1.2.4 脱落及剔除标准 ①研究过程中出现严重不良事件者；②患者本人或家属坚决要求中止治疗者；③病情进展恶化，需要改变治疗方案者；④其他原因不得不终止本研究者。

1.3 治疗方法

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上采用基于《黄帝内针》理论指导的针刺方法。根据《黄帝内针》[8]中“同气相求”“阴阳倒换求”的治疗原则选穴(双侧穴位均取双侧)。头顶属于厥阴经，取手厥阴心包经的中冲、大陵和足厥阴肝经的中封；头部两侧属于少阳经，取手少阳三焦经的阳池和足少阳胆经的丘墟；头部后侧属于太阳经、督脉，取手太阳小肠经的阳谷和足太阳膀胱经的昆仑，督脉取后溪、申脉。选用0.30 mm×40 mm华佗牌一次性无菌针灸针(苏州医疗用品厂有限公司)进行针刺，直刺进针13 mm，平补平泻，得气后留针30 min，每日1次。

1.3.3 疗程 2组均治疗7 d，并随访1个月。

1.4 观察指标

1.4.1 头痛情况 比较2组治疗前后疼痛数字评分(NRS)[9]、头痛持续时间及头痛频率。疼痛NRS区间为0～10分。0分代表无痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，数字越大，代表疼痛的强度越大。头痛持续时间：记录患者每次头痛发作的持续时间。头痛发作频率：记录每周头痛发作的次数。

1.4.2 颈椎关节活动度(ROM) ROM评分范围为1～4分[10]：1分表示日常生活中颈椎屈伸、旋转等活动不受限；2分表示颈椎活动时会产生轻度颈椎疼痛、僵硬等不适，以致活动度略有受限；3分表示因颈椎疼痛、僵硬等不适，颈椎丧失一半以上的活动度，功能影响极大；4分表示颈椎轻微活动即感疼痛难忍，以致基本不能各方向活动。患者根据自己颈椎的功能活动情况进行评分。

1.4.3 安全性评价 观察并记录2组治疗期间不良反应及并发症发生情况。

1.5 疗效标准 在治疗后1个月进行随访，参照《中医病证诊断疗效标准》[11]评定疗效。治愈：头痛伴颈部僵硬不适等症状完全消失，且随访1个月未复发；显效：头痛明显缓解，但有诱因时仍会轻微发作；有效：头痛等不适较入组时有所改善；无效：治疗后症状和体征均未改善。

2 结果

2.1 2组疗效比较 见表1。

表1 2组疗效比较 例

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后疼痛NRS、头痛持续时间及头痛频率比较 见表2。

表2 2组治疗前后疼痛NRS、头痛持续时间及头痛频率比较

由表2可见，治疗后2组疼痛NRS、头痛频率均较本组治疗前降低(P<0.05)，头痛持续时间均缩短(P<0.05)，且治疗后治疗组疼痛NRS、头痛频率均低于对照组(P<0.05)，头痛持续时间短于对照组(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后颈椎ROM评分比较 见表3。

表3 2组治疗前后颈椎ROM评分比较 分，

由表3可见，治疗后2组颈椎ROM评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗后治疗组低于对照组(P<0.05)。

2.4 安全性比较 2组在研究期间，均未发现明显不良反应及并发症。

3 讨论

CEH的临床症状多样，常表现为枕部、耳后部的痠胀疼痛等不适，甚则扩展至顶部、前额、肩部等[12]。目前，CEH的发病机制尚未明确，普遍认可的学说有痛觉神经解剖会聚学说、机械刺激与肌紧张致痛学说及炎性水肿学说等[13]，有必要进一步研究。

中医学典籍中并无CEH的病名，现代医家根据其临床表现将其归属于“头痛”“头风”“颈项痛”“项痹”等范畴[14]。虽CEH症状表现在头部，实则病位在项。其病机可以概括为脉络闭阻、清窍不利而痛，或气血亏虚、清窍失养而痛[15]。针灸与推拿手法都是临床上治疗CEH的常用方法。本研究以《黄帝内针》疗法作为针刺的理论基础。《黄帝内针》源自《内经》，是临床常用的针法理论之一。其以“阴阳”为核心，以“上病下治，下病上治”“同气相求”“阴阳倒换求”为治则。阴阳若是失调，则人体内平衡被打乱，疾病始生，《素问·阴阳应象大论》曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。”《素问·三部九候论》中有云：“无问其病，以平为期。”所以《黄帝内针》治疗CEH的主要理论基础是调节阴阳，使其“阴平阳秘，精神乃治”“阴阳自和者，必自愈”。针灸调节阴阳的作用在《灵枢·根结》中就有记载：“用针之要，在于知调阴与阳。调阴与阳，精气乃光，合形与气，使神内藏。”《黄帝内针》辨证取穴方法特色鲜明。内针的同气相求至少分为2个层次，同名经同气属于大同气，三才同气或三焦同气为小同气，三才同气与经络同气必须互参互求。腕踝为上焦，膝肘为中焦，肩胯为下焦，按照同气相求的原则，本来肩胯问题应求于肩，但是考虑到方便和安全因素，《黄帝内针》的取穴范围严格的限制在肘膝以下，故下焦的问题根据“阴阳倒换求”原则，下焦病变可取上焦天部。根据头部的归经原则，头部巅顶属于厥阴经，额头和面部属于阳明经、任脉，头部两侧属于少阳经，头部后侧属于膀胱经和督脉。头颈在机体整体中属于上焦，根据“同气相求”的原理，头颈部病变可取腕踝，故选穴可根据头痛具体部位辨别归经后再取相应的腕踝部穴位，常取本经络的经穴，正所谓“经络所过，主治所及”。例如头痛以后枕部为主可取穴阳谷、昆仑、后溪和申脉；阳谷和昆仑分别为手太阳小肠经和足太阳膀胱经的经穴，后溪通于督脉，申脉通于阳跷脉，除具有疏理经气的作用外，还均具有治疗头痛项强的功效。头痛部位以巅顶为主，可取中冲、大陵、中封。中冲、大陵为手厥阴心包经的井穴和原穴，功效均以泻火为主，中封为足厥阴肝经的经穴，肝经会同督脉入于巅，三穴共同起到疏肝泻火、缓急止痛的作用。头痛在两侧者取手少阳三焦经的阳池和足少阳胆经的丘墟。手、足少阳经在头部循行于两侧，而阳池和丘墟均为本经原穴，可起到调理本经经气、治疗偏头痛的作用。《黄帝内针》的取穴范围严格的限制在肘膝以下[8]，相对于其他针灸疗法取穴于头颈部病变局部范围内而言，《黄帝内针》疗法安全性更高，患者依从性更好。

本研究结果显示，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。2组治疗后疼痛NRS、头痛频率、颈椎ROM评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，头痛持续时间均缩短(P<0.05)，且治疗后治疗组疼痛NRS、头痛频率及颈椎ROM评分均低于对照组(P<0.05)，头痛持续时间短于对照组(P<0.05)。表明采用以《黄帝内针》疗法为主的针刺方法联合颈部松解手法在能够更好地缓解头痛程度，降低发作频率，减少每次头痛时间，改善颈椎ROM，总体疗效优于单纯行颈部松解手法治疗。此外，2组治疗期间均未出现不良反应，安全性较好。

综上所述，基于《黄帝内针》理论指导的针刺联合颈部松解手法治疗CEH取得了较好的临床疗效，不仅降低了头痛程度，减少了头痛时间及频率，而且提高了颈椎活动度，大大提高了患者的生活质量，其疗效优于单纯推拿手法治疗。此外，治疗CEH传统选穴一般为脑空、脑户、风池、风府、颈夹脊、天柱、阿是穴等[20]位于头部的穴位，而《黄帝内针》理论以“阴阳倒换求”为治疗总则，针刺取穴范围严格限制在肘膝关节以下，减少了患者的恐惧，故较传统针刺疗法更易被患者接受，是一种理想的治疗方法。但本研究仍有样本量较少、观察指标不够充分等局限性。未来需要大样本、多中心研究获得更充分的循证医学证据；由于对CEH的观察评估在一定程度上需依据患者主观评判，缺少一些客观指标，因此不同个体间的评价标准可能存在一定的差异，由此可能对最终评价结果产生影响。