温阳益肾汤治疗老年便秘临床研究※

张明全 吴 琳 赵 娜 刘朝阳 田茂生 戚文月 高记华

(河北中医学院2018级硕士研究生，河北 石家庄 050091)

便秘是指大便干结，排便困难，排便次数减少或大便黏滞不爽的一种疾病。老年人便秘高发，发病率可达5%～20%[1]，这与老年人直肠肌、腹肌功能减退，直肠感觉阈值升高，直肠顺应性下降关系密切，老年人机体功能下降，活动度减少，肠道蠕动变慢，从而粪便积滞大肠形成便秘。临床常用泻剂、促动力药、微生态制剂干预进行治疗，但疗效欠佳，长时间使用会形成依赖性，还易诱发焦虑、抑郁等不良心理状态[2-4]。现代医学研究发现，肾脏和肠道在组织胚胎学、信号通路、细胞免疫及神经内分泌等方面关系密切，并提出肠-肾轴理论，肾功能损害可造成肠道微生态紊乱，肠道神经受损，肠动力下降，从而形成便秘[5]。2018-09—2020-06，我们应用温阳益肾汤治疗老年便秘60例，并与乳果糖口服溶液治疗60例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 西医诊断参照《诊断学》[6]、《中国慢性便秘诊治指南(2013,武汉)》[7]中便秘的诊断标准。(1)下列症状必须符合至少2项：①每周自发排便次数<3次；②≥25%的排便需使用手指协助排便等；③≥25%的排便存在肛门直肠阻塞感和(或)梗阻感；④≥25%的排便存在排便不尽感；⑤≥25%的排便为硬便或干球状便；⑥≥25%的排便有费力感。(2)不使用泻药时极少出现稀便。(3)不符合肠易激综合征的诊断标准。中医诊断参照《便秘中医诊疗专家共识意见(2017)》[8]，辨证为阳虚秘，主症：大便干结如羊屎，排便困难，排便不尽感；次症：腰膝痠冷，小便清长，腹中冷痛；舌脉：舌质淡胖、苔白，脉沉细。以上主症需符合2项标准，次症需符合3项或3项以上标准，参考舌脉，即可诊断。

1.1.2 纳入标准 符合以上诊断标准及辨证标准；年龄60～75 岁；本研究经河北省中医院医学伦理委员会审批通过，患者自愿签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 合并严重心脑血管疾病及脊柱骨折等卧床者；有肠道器质性病变；严重过敏体质或对本研究药物过敏者；智力低下不能与人交流者；有肠道手术史者；近期正在进行其他药物研究者；严重肝肾功能损伤者；不配合研究者。

1.2 一般资料 全部120例均为河北省中医院肛肠科门诊患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组60例，男31例，女29例；年龄60～75岁，平均(67.83±3.87)岁；病程7～34个月，平均(19.05±7.79)个月。对照组60例，男33例，女27例；年龄60～75岁，平均(67.22±3.79)岁；病程6～35个月，平均(18.03±8.26)个月。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予乳果糖口服溶液(Abbott Biologicals B.V.，进口药品注册证号H20171057)15 mL，每日2次口服。

1.3.2 治疗组 予温阳益肾汤。药物组成：肉苁蓉30 g，枸杞子30 g，熟地黄30 g，生地黄15 g，玄参15 g，麦冬15 g，火麻仁30 g，白术15 g，枳实15 g，厚朴10 g，槟榔15 g，莱菔子15 g，桃仁10 g，红花10 g，当归10 g，白芍15 g，柴胡10 g，川楝子10 g，杏仁10 g，泽泻10 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次温服。

1.3.3 疗程 2组连续治疗4周，疗程结束后3个月进行随访。

1.4 观察指标及方法 2组治疗前后及治疗后3个月，①观察患者便秘症状评分[9]变化。排便困难评分标准：无(0分)，偶尔(1分)，经常(2分)，总是(3分)；排便时间评分标准：<5 min/次(0分)，5～10 min/次(1分)，10～20 min/次(2分)，>20 min/次(3分)；排便频率评分标准：<3 d(0分)，3～5 d(1分)，6～7 d(2分)，>7 d(3分)；腹痛坠胀评分标准：无(0 分)，偶尔(1 分)，经常(2分)，总是(3分)；大便性状评分标准：Ⅳ～Ⅶ型(柔软光滑成条状大便到水样便，质地依次变软)记0分，Ⅲ型(大便表面裂纹)记1分，Ⅱ型(大便虽似腊肠，但为块状堆积)记2分，Ⅰ型(羊粪状大便，坚硬的球状)记3分。②观察患者汉密尔顿焦虑量表(HAMA)[10]、汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17)[10]评分变化。HAMA包括14项，每项评分范围0～4分，依次为无、轻、中、重、极重症状，总分范围0～56分。HAMD-17包括17项，其中10项评分每项评分范围0～4分，依次为无、轻、中、重、极重症状，7项评分范围0～2分，依次为无、有、重症状，总分范围0～54分。

1.5 疗效标准 治愈：每周完全自发排便次数>3次，排便时间控制在5 min以下，大便为光滑成条状，无其他不适感，症状评分减少≥90%；显效：大便性状评价为Ⅲ型，便质较干且大便时间控制在5～10 min，无排便困难感，70%≤症状评分减少<90%；有效：大便4～7 d 1次，排便时间间隔延长但无排便困难感，排便时间<20 min，偶尔有腹痛坠胀感，30%≤症状评分减少<70%；无效：临床症状无明显改善，症状评分减少<30%[9]。总有效率= (治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组疗效比较 见表1。

表1 2组疗效比较 例

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后及治疗后3个月便秘症状评分比较 见表2。

表2 2组治疗前后及治疗后3个月便秘症状评分比较 分，

由表2可见，2组治疗后排便困难、排便时间、排便频率、腹痛坠胀、大便性状评分均较本组治疗前降低(P<0.05)；治疗组治疗后3个月排便困难、排便时间、排便频率、腹痛坠胀、大便性状评分均较本组治疗前降低(P<0.05)；治疗后、治疗后3个月治疗组排便困难、排便时间、排便频率、腹痛坠胀、大便性状评分均低于对照组同期(P<0.05)；治疗组治疗后与治疗后3个月排便困难、排便时间、排便频率、腹痛坠胀、大便性状评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；对照组治疗后3个月与本组治疗前排便困难、排便时间、排便频率、腹痛坠胀、大便性状评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.3 2组治疗前后及治疗后3个月HAMA、HAMD-17评分比较 见表3。

表3 2组治疗前后及治疗后3个月HAMA、HAMD-17评分比较 分，

由表4可见，2组治疗后、治疗后3个月HAMA、HAMD-17评分均较本组治疗前降低(P<0.05)；治疗组治疗后与治疗后3个月HAMA、HAMD-17评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；对照组治疗后3个月HAMA、HAMD-17评分均较本组治疗后升高 (P<0.05)。

3 讨论

随着我国老龄化趋势日益明显，老年人便秘患病率也逐渐升高，现代医学认为，便秘是因饮食结构改变、饮水过少及长期服用药物损伤肠道神经系统，导致肠道对粪便水分的吸收功能紊乱和肠道传导功能受损引起，同时胃肠激素水平的下降影响着肠道的传输功能，这些激素又受肾上腺素的调节，这与肠-肾轴理论相合[11]。肠-肾轴理论是指肠道和肾脏构成一个整体，人体内肠道微生态、肠道结构功能与肾脏功能相互影响。肾脏功能下降可造成肠动力下降，排空时间延长，肠内容物潴留，并且在大量致病菌作用下被酵解产生如硫酸吲哚酚、硫酸对甲酚等生物毒性物质，损害肠黏膜屏障结构和功能，不能有效阻止细菌和病毒的侵入和黏附，造成肠道菌群紊乱，影响肠道传输。肠道动力受神经系统的调控，肠神经经过Cajal间质细胞(ICC)的介导，将神经系统分泌的神经递质传递至下游细胞来影响肠道平滑肌的运动，调控肠道动力，肠道ICC数量减少、形态改变、分布不均是导致结直肠蠕动和传输减慢的重要因素之一，而老年便秘的发生正是因为机体功能下降，ICC退化、衰老不能有效地促进肠道蠕动，造成排便频率减少，排便时间延长[12]。5-羟色胺(5-HT)是肠神经系统信号传递时重要的神经递质，95%于肠道内合成，肠蠕动、分泌反射的激发，首先依赖于肠黏膜嗜铬细胞释放5-HT，5-HT异常改变可引起结肠运动迟缓[13]。引起大便性状改变的主要原因是肠道水液代谢紊乱，这是便秘形成的核心因素之一。水液代谢与水通道蛋白(AQP)密切相关，AQP是一种特异性转运水的整合蛋白，在肠道上皮主要分布有AQP3、AQP4、AQP8，AQP的表达部位、表达量及其活性的改变与慢性功能性便秘的发生密切相关。AQP表达的下调，会使肠道水分减少，粪质变硬，形成便秘。有动物实验研究发现，大鼠近端结肠肠腔内水分重吸收不足，从而引起腹泻，进一步佐证了AQP表达下调是引起便秘的机制之一[14]。现代中医学理论认为，肾主水，司二便，小肠与大肠的津液都来源于肾，依赖于肾的调节，AQP3功能的发挥又受上游激素的调节，如肠道中的AQP3受血管活性肠肽的调节，此外AQP3还受到雌激素、雄激素、孕激素、肾上腺皮质激素的调节，而这些激素的功能又与中医学“肾”的功能密不可分[15]。有研究发现，肾阳虚会使肾上腺皮质激素、雌激素、孕激素等水平降低[16]，进而影响AQP的表达。目前临床尚无确切有效地治疗老年便秘的药物和方案,主要以缓解症状、恢复正常的肠动力和排便生理功能为主，药物有泻剂、中药及中成药制剂、肠道促动力剂和微生态制剂。

《景岳全书》云“肾气不化则二阴闭，肾气壮则二阴调，肾气虚则二阴不禁，故曰肾者胃之关也”，由此可见，肾在魄门的开阖与大便的排泄上起着至关重要的作用，二阴司二便的功能离不开肾的气化和推动。老年人有阳衰气虚、阴液亏虚的生理特点，肾主一身之阴阳，滋五脏，温六腑，若阴精亏虚，则大肠不得濡润，若肾阳不足，则火不生土，大肠不得温煦传导，脾阳不得肾阳相济，则水谷精微失于运化升清，胃土不得火，无法腐熟水谷，则糟粕积于胃肠。

温阳益肾汤方中肉苁蓉益精血，助肾阳；枸杞子补肝肾；熟地黄滋益肾精，养血润肠，补五脏之真阴，阴中求阳，生化无穷，共为君药，滋阴与温阳并行。玄参、生地黄、麦冬甘寒质润，助君药增液行舟，养阴润肠；莱菔子善消食行气；火麻仁泻下与润肠并存，泾渭通畅，去糟粕而不伤正，均为臣药。老年人肾阳虚衰，太阴脾土寒而不化，中焦无力运化滋腻补益之品，易致瘀滞，白术、枳实、厚朴、槟榔健运脾胃，疏通气机，下气运肠；桃仁、红花、当归活血化瘀，共防补益之滋腻碍胃；柴胡疏解肝郁，引清升阳，与枳实、厚朴、槟榔之品配伍，升降相合，调畅全身气机；川楝子疏肝泄热，除脘腹胀痛；泽泻入肾、膀胱经，甘寒泄浊，共为佐药。杏仁宣降肺气，从肺治肠，寓意“提壶揭盖”之意；牛膝补肾，善引药下行，均为使药。全方通补相合，标本兼治，共奏温肾益精、导滞运肠之功。现代药理研究表明，肉苁蓉能抑制大肠水分吸收，兴奋肠管活动，而且其中松果菊苷(ECH)可修复肠组织黏膜[17]。白术可以促进肠道传输，增加ICC数量，调节肠道微生态[18]。白芍可使肠道内水分增多，肠道平滑肌张力下降，肠内容物下行阻力减少，其机制主要可能为降低结肠AQP4的表达[19]。枳实可缓解ICC的内质网应激反应，增强胃肠动力[20]。当归可影响结肠AQP8的表达，进而抑制近端结肠水分吸收，改善结肠润滑功能[21]。火麻仁刺激肠壁，使肠蠕动增加，从而起到通便作用[22]。

便秘症状评分可有效反映患者便秘的改善情况，HAMA、HAMD-17是反映患者心理健康状况的重要指标。本研究结果显示，对照组总有效率低于治疗组(P<0.05)，且停药后复发快，治疗组采用温阳益肾汤治疗4周后，排便困难、排便频率等症状，HAMA及HAMD-17等各项评分均低于对照组(P<0.05)，患者排便顺畅，间隔缩短，腹痛坠胀感消失，便质基本恢复正常，多数表现为软团状便或条状便，患者精神心理状态明显好转。此外，随访时治疗组HAMA、HAMD-17各项评分维持平稳，说明从肾论治老年便秘效果显著，便秘症状的减轻也促进了精神心理健康的恢复。

综上所述，老年人便秘虚实夹杂，在治疗上应标本兼治，温阳益肾汤以通为补，临床效果显著,多数患者便秘症状基本消失，大便性状基本正常，且不易复发。