针刺联合中药泥灸治疗寒湿痹阻型膝骨关节炎的临床观察※

张晓寒 张丽华 毕春露 段红梅 侯若楠 王文娟

(河北省沧州中西医结合医院东院区康复一科，河北 沧州 061001)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)是一种以关节软骨软化剥脱、软骨下骨密度增加及关节间隙变窄为特征的慢性退行性关节疾病，临床表现为膝关节疼痛、僵硬及不同程度的活动障碍等，严重者还可导致残疾[1]。我国KOA的临床发病率极高，60岁以上人群中其发病率可达50%，75岁以上者高达80%，对患者的日常生活能力及心理健康造成巨大影响[2-3]。临床上对于KOA并无特效药物治疗，多以对症治疗为主，而中医在KOA的治疗中积累了丰富的经验，并有疗法多、疗效好、安全性高的特点，在临床广泛应用[4-5]。为进一步提高临床疗效，2018-06—2020-03，我们采用针刺联合中药泥灸治疗KOA 40例，并分别与单纯针刺治疗40例、中药泥灸治疗40例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部120例均为河北省沧州中西医结合医院东院区康复一科门诊患者，按照随机数字表法分为3组。联合组40例，男19例，女21例；年龄40～72岁，平均(54.7±6.3)岁；病程28 d～16年，平均(4.5±3.9)年；病位：右侧14例，左侧19例，双侧7例；Kellgren-Lawrence分级[6]：Ⅰ级3例，Ⅱ级18例，Ⅲ级19例。针刺组40例，男18例，女22例；年龄42～75岁，平均(52.5± 7.7)岁；病程25 d～13年，平均(4.2±3.3)年；病位：右侧15例，左侧19例，双侧6例；Kellgren-Lawrence分级：Ⅰ级2例，Ⅱ级20例，Ⅲ级18例。中药组40例，男13例，女27例；年龄41～76岁，平均(54.5± 9.4)岁；病程30 d～15年，平均(4.1±3.5)年；病位：右侧18例，左侧14例，双侧8例；Kellgren-Lawrence分级：Ⅰ级3例，Ⅱ级19例，Ⅲ级18例。3组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《骨关节炎诊断及治疗指南》中KOA的诊断标准[7]。中医诊断参照《中医骨伤科临床诊疗指南·膝痹病(膝骨关节炎)》中寒湿痹阻型KOA的诊断标准[8]。

1.2.2 纳入标准 符合上述中、西医诊断标准；年龄40～80岁，Kellgren-Lawrence分级≤Ⅲ级；1个月内未接受其他方法治疗；患者知情同意并自愿参加本研究，签署知情同意书；本研究已获得河北省沧州中西医结合医院医学伦理委员会审核批准。

1.2.3 排除标准 合并有骨结核、风湿、类风湿关节炎者；伴有膝部皮肤有破损或感染者；心、肝、肾严重功能不全者：不能耐受针刺治疗或对中药过敏者；患有精神及智力障碍，交流沟通有障碍者。

1.3 治疗方法

1.3.1 针刺组 予针刺治疗。取穴：阿是穴、阳陵泉、血海、犊鼻、足三里、阴陵泉、内膝眼，均取患侧。针具：“华成”牌一次性无菌针灸针(苏州东邦医疗器械有限公司),规格为0.3 mm×40 mm。操作手法：患者取仰卧位，穴区常规消毒，犊鼻、内膝眼斜刺45°进针，阿是穴、阳陵泉、血海、足三里、阴陵泉垂直刺入，针刺深度10～20 mm，得气后留针20 min，每日1次。

1.3.2 中药组 予中药泥灸治疗。药物组成：肉桂25 g，延胡索25 g，伸筋草25 g，川芎25 g，葛根25 g，丹参12 g，细辛3 g。操作方法：将上述中药研磨成粉末状，以清水调匀，外用纱布包裹，隔水蒸(2 h左右)至药物融和成泥状，嘱患者取仰卧位，待药泥温度冷却至40～42 ℃后敷于病变膝关节处，贴敷范围包括病变膝关节的髌骨上、下、左、右各5 cm，再以保鲜膜覆盖保持药泥温度，并用华佗牌CQG-222B型特定电磁波谱(TDP)治疗器持续加热维持温度，治疗30 min后取下中药泥，用无菌纱布擦拭干净贴敷部位，每日1次。

1.3.3 联合组 采用针刺联合中药泥灸治疗，先行针刺治疗，再行中药泥灸治疗，治疗及操作方法同针刺组和中药组。

1.3.4 疗程 3组均每周治疗6 d，休息1 d，连续治疗3周。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 疼痛症状 比较2组治疗前后疼痛症状变化情况，采用疼痛视觉模拟评分(VAS)评价[9]，画一条长10 cm的直线，于直线两端标注0分和10分。患者依据自身疼痛程度在直线上打分，分值越低表示疼痛越轻微，分值越高表示疼痛越严重。

1.4.2 膝关节功能 比较2组治疗前后膝关节功能变化情况，采用西安大略和麦克马斯特大学(WOMAC)骨关节炎指数评价[10]，包括关节疼痛、关节僵硬及日常活动能力3个方面，共24个条目，每个条目分无、轻、中、重、极重5个严重程度，分别记为0、1、2、3、4分，总分为96分，评分越高表示膝关节功能越差。

1.5 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[11]中相关内容并结合WOMAC骨关节炎指数评分变化情况评价疗效。临床治愈：膝关节疼痛完全消失，关节活动恢复正常，WOMAC骨关节炎指数评分减少≥95%；显效：膝关节疼痛症状明显缓解，关节活动无明显受限，WOMAC骨关节炎指数评分减少≥70%，<95%；有效：膝关节疼痛症状基本改善，关节活动轻微受限，WOMAC骨关节炎指数评分减少≥30%，<70%；无效：膝关节疼痛症状及关节功能均无明显缓解，或症状加重，WOMAC骨关节炎指数评分减少<30%。

2 结果

2.1 3组疗效比较 见表1。

表1 3组疗效比较 例(%)

由表1可见，联合组治疗后总有效率与针刺组和中药组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，联合组疗效优于针刺组和中药组。针刺组与中药组总有效率组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 3组治疗前后疼痛VAS变化比较 见表2。

表2 3组治疗前后疼痛VAS变化比较 分，

由表2可见，3组治疗后疼痛VAS与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，均降低。联合组治疗后疼痛VAS与针刺组和中药组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，联合组低于针刺组和中药组。针刺组与中药组疼痛VAS组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 3组治疗前后WOMAC关节疼痛、关节僵硬、日常活动能力及总分变化比较 见表3。

表3 3组治疗前后WOMAC关节疼痛、关节僵硬、日常活动能力评分及总分变化比较 分，

由表3可见，3组治疗后WOMAC关节疼痛、关节僵硬、日常活动能力评分及总分与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，均降低。联合组治疗后WOMAC关节疼痛、关节僵硬、日常活动能力评分及总分与针刺组和中药组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，联合组低于针刺组和中药组。针刺组与中药组WOMAC关节疼痛、关节僵硬、日常活动能力评分及总分组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

KOA是临床常见病，尤以中老年多见。膝关节作为人体走路活动的重要关节，其发生病变可严重影响患者的生活质量，给患者家庭和社会都造成了极大的负担[12]。目前，西医认为KOA的发生是多种病理因素共同作用的结果，而关节软骨的退行性改变是其主要病理过程，临床尚无理想药物可逆转这一过程[13-14]。现代医学对KOA的治疗多采用阶梯化的治疗方案，按病情轻重划分为四级阶梯治疗：第一阶梯为基础治疗，包括患者教育和生活方式指导、物理治疗等手段；第二阶梯为药物治疗，包括内服和外用药物治疗、关节腔内注射等；第三阶梯为修复性治疗，主要为关节镜治疗、膝关节周围截骨术等；第四阶梯为人工关节置换手术治疗[15]。每一种治疗方法都有其优势和局限性，目前临床上多采用2种以上方法联合，以增强疗效，减少毒副作用。因而，探索安全、简便、有效的治疗方案是临床亟需解决的问题。

中医学将KOA归属为痹证的范畴，认为寒湿痹阻型KOA发病主要是由正气不足，又外感风、寒、湿等邪气，痹阻经络，不通则痛，从而引发膝关节疼痛、肿胀等症状[16]。中医治疗KOA具有丰富的临床经验，治疗方法也多种多样，常用方法有中药内服、中药外用、针灸、推拿、小针刀等[17]，其中针灸以疗效显著、操作简便、无毒副作用等优点被广泛应用于临床，其良好的疗效已是业界共识，并被《中医骨伤科临床诊疗指南·膝痹病(膝骨关节炎)》列为A级推荐方法[8]。本研究针刺所选腧穴中阿是穴是病痛局部的敏感反应点，具有疏通经络、运行气血之效，可快速缓解病痛[18]；内膝眼、犊鼻为局部取穴，可活血通络，疏利关节[19]；血海、阴陵泉同属足太阴脾经，两穴合用可通达足三阴经，能有效缓解膝关节内侧疼痛[20]；阳陵泉为筋会，又是足少阳胆经合穴，具有补肾壮骨、祛寒除湿、舒筋活络等作用[21]；足三里为治疗下肢痹痛的常用穴位，还可兼顾补益气血[22]。诸穴合用，可祛风散寒除湿，活血通络止痛。

中药外治法也是目前行之有效的方法之一，但中药外用有效成分吸收率低，起效较慢，因此我们借鉴灸法的治疗理念，改进了中药外用的方法，将中药粉碎后采用中药泥灸的形式进行治疗，其优势主要有以下几个方面：①中药泥灸的制作工艺是将中药粉碎后高温蒸制，可使其有效成分更容易析出，与中药熏洗疗法相比，解决了药物有效成分不易煎出的弊端，与常规的外用膏药相比又强化了热力作用；②中药泥温度控制在40～42 ℃左右，结合TDP的持续照射，热力温和持久，促使人体毛孔张开，利于药物的吸收；③中药泥灸通过对病灶局部的热灼和烫熨，还可发挥温经散寒、激发人体正气的作用[23]。本研究所用方中伸筋草、细辛、肉桂温经散寒，祛风除湿；川芎、延胡索活血行气，祛风止痛；丹参、葛根通经活络，活血祛瘀。诸药合用，共奏活血通络、祛风散寒、祛湿止痛的功效。将针刺疗法与中药泥灸联合治疗寒湿痹阻型KOA，一方面针刺可以借助中药泥灸的热力效应强化腧穴的治疗作用，另一方面中药泥灸又可以借助针刺疏通经络之力，加强药物的吸收和输布，从而显著增强疗效。

疼痛VAS是临床评价疼痛的常用量表[24]。WOMAC骨关节炎指数是根据患者的症状和体征评估关节功能情况的常用量表[25]。本研究结果显示，联合组总有效率明显优于针刺组和中药组(P<0.05)，联合组治疗后疼痛VAS均明显低于针刺组和中药组(P<0.05)，WOMAC骨关节炎指数关节疼痛、关节僵硬、日常活动能力评分及总分均明显低于针刺组和中药组(P<0.05)。提示针刺联合中药泥灸治疗寒湿痹阻型KOA疗效确切，可明显缓解患者疼痛症状，改善膝关节功能，较单纯应用针刺或中药泥灸效果更好，可进一步提高临床疗效。针刺与中药泥灸的联合应用不是单是2种方法的叠加，而是针刺、热疗、中药等多种方法的协同增效，但由于本研究观察的局限性，有待将来对其具体作用机制进行深入研究。