先天性心脏病术后有创动脉置管患儿非计划性拔管发生的影响因素

李亚娜，张媛媛，庞秋贺

(阜外华中心血管病医院 儿童心脏中心重症监护室，河南 郑州 450000)

小儿先天性心脏病患儿术后，为方便生命体征监测、血液标本采集、用药指导等，常需留置动脉导管，但动脉置管属于有创操作，会对机体产生一定损伤及刺激，若操作或护理不当，极易导致导管打折、堵塞或脱落等，造成非计划性拔管(unplanned extubation，UEX)情况的发生。一旦发生UEX，不仅会增加患儿机体损伤、感染及重新插管发生率，严重者甚至危及患儿生命[1]。因此，积极寻找导致先天性心脏病术后有创动脉置管患儿UEX发生的影响因素十分必要。本研究主要分析先天性心脏病术后有创动脉置管患儿UEX发生的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年1月至2021年5月于阜外华中心血管病医院接受心脏外科手术治疗后行有创动脉置管的150例先天性心脏病患儿为研究对象，患儿家长签署知情同意书。150例患儿中男73例，女77例；年龄2～9岁，平均(5.36±0.72)岁；置管时穿刺次数1～3次，平均(1.53±0.11)次。本研究经阜外华中心血管病医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 入选标准(1)纳入标准：①符合先天性心脏病符合《儿童常见先天性心脏病介入治疗专家共识》[2]中相关标准，且经超声心动图、磁共振成像等检查确诊；②首次接受心脏外科手术治疗，且术后行有创动脉置管；③患儿家长依从性好，且精神正常，可配合完成本研究调查。(2)排除标准：①合并血管性疾病；②合并严重感染性疾病；③对动脉置管导管过敏；④存在严重血液高凝或出血倾向。

1.3 UEX指征与分组方法UEX指征：(1)导管堵塞、打折或异位，无法正常监测血压；(2)导管意外拔出或脱落；(3)置管后肢端循环障碍；(4)穿刺部位出现皮疹、血肿。出现上述1项及以上情况视为发生UEX，将发生UEX者纳入发生组，反之则纳入未发生组。

1.4 一般资料采集分析方法设计一般资料调查表，调查并记录患儿年龄(≤5岁、>5岁)、性别(男、女)、置管时穿刺次数(≥2次、<2次)、置管处敷料类型(透明敷贴、无菌纱布)、置管部位(桡动脉、足背动脉)、冲管方式(生理盐水、肝素生理盐水)和镇静程度。置管后，采用舒适量表(comfort scale，CS)[3]评估镇静程度，该量表克伦巴赫系数为0.840，重测效度为0.829，量表共8个条目，每个条目计0～5分，总分0～40分，分数越高，表明患儿镇静程度越高。

2 结果

2.1 先天性心脏病术后有创动脉置管患儿UEX发生状况全部150例患儿中，23例发生UEX，占15.33%(23/150)。

2.2 发生组与未发生组先天性心脏病术后有创动脉置管患儿一般资料发生组患儿桡动脉置管、肝素生理盐水冲管比率高于未发生组，镇静程度评分低于未发生组(P<0.05)。见表1。

2.3 先天性心脏病术后有创动脉置管患儿UEX发生影响因素的logistic回归分析将先天性心脏病术后有创动脉置管患儿UEX发生情况作为因变量(1=发生，0=未发生)，将表1中经比较差异有统计学意义的变量纳入作为自变量并赋值。见表2。logistic回归分析结果显示，桡动脉置管、肝素生理盐水冲管、镇静程度低(CS评分低)均为先天性心脏病术后有创动脉置管患儿UEX发生的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表3。

表2 赋值说明表

表3 先天性心脏病术后有创动脉置管患儿UEX发生 影响因素的logistic回归分析结果

3 讨论

有创动脉置管是先天性心脏病术后患儿常用的动脉穿刺置管方式，可实时、准确监测患儿动态血压水平，帮助医护人员判断患儿病情，同时还能提供有效、快速的采血通道，降低反复穿刺采血对血管造成的损伤，减轻患儿痛苦[4]。但部分患儿动脉置管时会因导管堵塞、意外脱出、肢端循环受阻等状况导致UEX的发生，增加患儿痛苦，影响后续治疗的开展，不利于患儿预后[5]。甘凤[6]报道，常规护理下，有创动脉血压监测患儿UEX发生率约为15.71%。本研究全部150例患儿中，23例发生UEX，占15.33%，可见，积极寻找先天性心脏病术后有创动脉置管患儿UEX发生的影响因素具有重要意义。

本研究经logistic回归分析结果显示，桡动脉置管、肝素生理盐水冲管、镇静程度低(CS评分低)均为先天性心脏病术后有创动脉置管患儿UEX发生的影响因素，分析原因如下。(1)桡动脉置管。桡动脉位于手腕关节处，容易滑动，置管时导管不易固定，穿刺点容易出血，且手腕弯曲、活动度较大，导管容易因患儿活动出现松动、弯折情况，从而影响导管牢固与通畅，造成导管堵塞甚至脱落，进而引发UEX[7]。而足背动脉位于踝关节前方，动脉管壁较厚，弹性较好，穿刺处不易出血，且足背部活动度较小，导管不易出现弯折、异位等状况，因此UEX发生风险较小。对此建议，在患儿条件允许及家属同意情况下，应尽量选择足背动脉进行置管，对于桡动脉置管患儿，可采用夹板固定手臂方式减少腕关节活动范围，从而降低导管弯折、堵塞、脱落等发生风险，进而降低UEX发生风险。(2)肝素生理盐水冲管。肝素生理盐水是常用动脉置管导管冲管方式，可有效冲洗干净导管中残留的回流血液及异物，保持导管通畅，但先天性心脏病患儿凝血功能与健康儿童相比较差，加上术中使用肝素抗凝建立体外循环时可能残留一部分肝素，术后置管时再使用肝素生理盐水冲管可能导致机体肝素蓄积较多，一定程度破坏机体循环内环境及凝血功能，引发出血、穿刺部位血肿、皮疹等并发症，从而增加患儿疼痛与不适，影响置管效果，进而增加UEX发生风险[8-9]。而生理盐水冲管在清除导管内残留血液及异物的同时还能有效维持细胞外液渗透压、电解质、血容量平衡及血液循环，防止血液凝固，并能避免肝素引起的凝血功能异常、出血等并发症影响置管效果，从而降低UEX发生风险[10]。对此建议，应尽可能选用生理盐水进行冲管，减少冲洗液对机体凝血功能造成的影响；对于采用肝素生理盐水冲管的患儿，应密切监测其凝血功能指标水平，一旦发现异常，及时给予相应药物治疗，从而降低出血、血肿等并发症对置管效果产生的影响，进而降低UEX发生风险。(3)镇静程度低。动脉置管属于有创操作，会对机体产生一定刺激，患儿由于年龄较小，理解能力、自制力较低，对置管操作的耐受性较差，镇静程度较低的患儿由于手术及动脉置管带来的双重疼痛与不适，常常出现烦躁不安、躁动等负面情绪，容易哭闹、挥动四肢，从而影响导管通畅与牢固性，引发导管堵塞、意外脱落等状况，进而导致UEX的发生[11]。而镇静程度较高的患儿对疼痛的敏感度较低，不适感较弱，可增加其对动脉置管的耐受性，从而保持平稳的心境，减少因哭闹造成的导管堵塞、脱落状况的发生，进而降低UEX发生风险[12]。对此建议，应注意观察患儿置管期间镇静程度，对其进行安抚与鼓励，并采取适当措施转移患儿注意力，必要时还需给予一定镇静药物，从而减轻患儿疼痛与不适感，增加其镇静程度，进而降低UEX发生风险。

综上所述，桡动脉置管、肝素生理盐水冲管、镇静程度低均为先天性心脏病术后有创动脉置管患儿UEX发生的影响因素，建议临床针对上述因素采取有效措施进行干预，以降低UEX发生风险。