球囊辅助通过技术在桡动脉通过失败时的应用分析

汪国忠 赵全明 陈清 张晓霞 田磊 吴晓凡

经桡动脉路径行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）具有相关出血等并发症发生率低，患者卧床制动时间短等优势［1］。并有研究表明，相对于股动脉路径，其能降低患者的死亡率［2］。故而经桡动脉路径行PCI已经逐步成为临床的首选治疗策略。但部分患者桡动脉狭窄、痉挛、过度迂曲，或由于导管损伤而出现夹层、穿孔等原因，使得导管通过桡动脉困难。据报道有5%～10%的患者经桡动脉路径行PCI因上述原因失败而改用其他路径［3］，在一定程度上限制了经桡动脉路径的应用。球囊辅助通过（balloon assisted track，BAT）技术是由Patel等［4］首先提出的一种克服桡动脉路径困难的新技术，据报道其能明显提高经桡动脉路径困难患者的成功率。本文对北京安贞医院经桡动脉路径PCI中BAT技术的应用趋势、成功率、并发症等进行相关分析，旨在明确BAT技术的最佳适应证和规范应用技术要点。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2015年1月至2017年12月，共3 126 531 265例患者入住北京安贞医院拟行经桡动脉路径PCI。有2356例患者在治疗过程中出现经桡动脉导丝/导管通过困难，其中1304例患者改行其他动脉路径（875例患者改行股动脉路径，343例患者改行肱动脉路径，86例患者改行尺动脉路径）。426例患者经动脉注入硝酸甘油及维拉帕米后成功通过桡动脉，32例患者经5 in 6同轴导管技术成功通过桡动脉，31例采用双导丝技术克服桡动脉路径过于迂曲成功通过桡动脉。此外，563例尝试采用BAT技术辅助进行经桡动脉路径PCI患者，全部纳入本回顾性研究。对上述采用BAT技术患者的病历、造影及手术记录回顾分析，了解采用BAT技术的原因、成功率、相关技术参数及并发症。回顾桡动脉造影，根据采用BAT技术原因不同，分为桡动脉痉挛或狭窄（桡动脉狭窄组382例）、桡动脉狭窄或迂曲而合并医源性损伤（夹层或穿孔，桡动脉损伤组98例）及桡动脉迂曲（桡动脉迂曲组83例）。

1.2 手术过程

所有患者术前均口服负荷剂量阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg。依据本院PCI操作流程，常规消毒铺巾，局麻下穿刺桡动脉成功后，置入6 F动脉鞘 （泰尔茂，日本）。经动脉鞘管注入肝素5000 U后完成冠状动脉造影，如需行PCI，追加肝素至100 U/kg 进行肝素化。术者自行决定是否注入硝酸甘油及维拉帕米等药物。PCI由不同的术者进行，常规采用0.035 in （1 in=2.54 cm）无涂层或亲水涂层的指引钢丝辅助导管进入，通常选择5 F造影导管及6 F指引导管。所有采用BAT技术的患者，均在发现指引钢丝或导管通过困难后进行桡动脉造影检查，明确原因。在行BAT技术时，一般选用0.014 in导丝（如BMW、Runthrough或Sion导丝）通过困难段，经导丝送入2.0 mm×15.0 mm单轨球囊，将球囊一半置于导管外，一半置于导管内，以4～8 atm（1 atm=101.325 kPa）压力扩张固定导管后，一体化推送导丝、球囊及导管，通过桡动脉阻力段后，改用0.035 in指引钢丝辅助导管进入升主动脉视为BAT技术成功。如0.014 in导丝无法通过或球囊辅助下导管依然无法通过桡动脉，则视为失败。术后即刻拔除动脉鞘管，局部采用专用腕带加压包扎。术后定时观察指端循环、加压局部出血及局部血肿情况，根据情况进行相应处理并记录。

1.3 研究终点

本研究的有效性终点为BAT技术的成功率。BAT技术成功定义为BAT技术辅助下造影导管或指引导管成功通过桡动脉进入升主动脉。安全终点为桡动脉路径血管相关并发症，包括严重出血、局部血肿、桡动脉闭塞等。严重出血定义为血红蛋白下降＞5 g/dl。局部血肿定义为因术中或术后局部出血导致前壁皮下瘀斑并局部组织张力增高，按压患者有明显痛感且局部周径较对侧大1 cm以上。血管闭塞定义为出院前患者路径桡动脉处无法扪及有效动脉搏动。

1.4 统计学分析

所有数据采用SPSS 11.5软件统计进行分析。计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用 t 检验。计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检查，成功率逐年变化趋势采用趋势卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究563例患者采用BAT技术辅助导管通过，成功率为87.2%（491/563）。2015年1月至2017年12月应用BAT技术情况发现，BAT技术应用具有逐年增加趋势，由最初的2015年度58例， 增加至2016年度的207例及2017年度的298例。同时其成功率也逐年提高，分别为2015年度67.2%（39/58），2016年度81.2%（168/207）及2017年度95.3%（284/298），差异有统计学意义（P＜0.01）。

根据应用BAT技术的原因，将患者分为桡动脉狭窄组、桡动脉损伤组及桡动脉迂曲组。其中最常见为桡动脉狭窄组（382例），其次为桡动脉损伤组（98例），最少桡动脉迂曲组（83例）。桡动脉狭窄组成功率最高99.5%（380/382），仅2例BAT技术应用失败，均为冠状动脉造影时即采用BAT技术输送造影导管成功后，拟再次采用BAT技术输送指引导管，导管通过阻力段时患者出现明显疼痛而放弃。桡动脉损伤组为桡动脉造影发现桡动脉狭窄或迂曲，同时局部出现夹层或穿孔，其成功率较低，为70.4%（69/98），主要原因为0.014 in导丝无法通过损伤段进入近心段血管真腔而导致技术失败。成功率最低为桡动脉迂曲组，仅为50.6%（42/83）。其失败最主要的原因为桡动脉“环”的出现，当0.014 in导丝通过桡动脉“环”后，无法将“环”拉直，球囊及导管通过时阻力过大而失败。另一重要原因为早期应用BAT技术时，球囊压力过大（8 atm），致使球囊的“循迹性”降低，无法通过桡动脉迂曲段。后期将球囊扩张压力降为4 atm，成功率有所提高。三组患者BAT技术的成功率比较，差异有统计学意义（P＜0.001）。

本研究患者术后92例出现前臂血肿，血肿发生率为16.3%，其中桡动脉狭窄组血肿发生率为14.9%（57/382），桡动脉迂曲组为14.5%（12/83），桡动脉损伤组发生率最高为23.5%（23/98），但差异无统计学意义（P=0.210）。本组患者未出现桡动脉路径导致的严重出血。术后1个月发生桡动脉闭塞13例，发生率为2.3%，其中桡动脉狭窄组8例（2.1%，8/382），桡动脉损伤组3例（3.1%，3/98）及桡动脉迂曲组2例（2.4%，2/83），三组比较差异无统计学意义（P=0.330）。

3 讨论

本研究发现，BAT技术的临床应用率逐年提高，且随着经验的积累，其成功率亦明显提高。本研究患者未发现BAT技术应用相关的严重并发症，表明其是一种安全有效的技术手段。同时发现，基于桡动脉通过失败的原因不同，BAT技术成功率有显著差异，其中针对各种桡动脉狭窄导致导管通过失败，BAT技术成功率最高。

BAT技术已被应用于克服各种不同复杂桡动脉解剖，如：桡动脉细小、狭窄、痉挛、迂曲甚至桡动脉环形成以及医源性夹层、穿孔等复杂状况［5-8］。但本研究发现，针对不同的解剖特征，BAT的成功率有显著差异。其中针对桡动脉狭窄（包括桡动脉细小、病理性狭窄及痉挛等），其成功率最高，达到99.5%，表明桡动脉狭窄是BAT技术的最佳适应证。对于桡动脉严重迂曲的患者，尤其是桡动脉“环”形成的患者，BAT技术的成功率较低，仅为50.6%。提示在导管推送困难时，应及时进行桡动脉造影，明确原因。一旦发现为桡动脉严重迂曲或桡动脉“环”形成，采用BAT技术通过迂曲段，0.014 in导丝通过桡动脉迂曲段后仍无法将迂曲段“拉直”时，可做轻度旋转，降低局部通过阻力，提高成功率。此时球囊扩张压力应降低为4 atm，改善球囊“循迹性”［5］，且推送应轻柔，以期提高BAT技术成功率。如反复尝试无法成功，应及早更换路径血管，避免严重并发症出现。

本研究患者中，造影发现桡动脉损伤98例，表明在临床工作中，桡动脉损伤发生率并不低。提示在推送导管出现阻力时，不宜过于暴力推送，避免出现医源性损伤。此外，在进行桡动脉造影时，不宜在桡动脉阻力段进行，应将导管回撤后再轻柔注射对比剂，防止对比剂注射导致液压性损伤出现。本研究患者中，桡动脉损伤组（夹层或穿孔）BAT技术成功率仍可达到70.4%，且术后患者未出现严重并发症，表明桡动脉医源性损伤并不是进一步介入治疗的禁忌证［9］。本研究失败的患者几乎都是0.014 in导丝无法通过，因而导丝通过桡动脉损伤段是BAT技术成功的关键，导丝通过应轻柔缓慢，必要时可更换操控性更好的双螺旋类导丝以期提高成功率。

尽管为单中心的回顾性分析，由于患者为无选择性纳入，本研究可反映BAT技术临床应用的真实状况。本研究发现，在克服经桡动脉导管通过失败，尤其是针对各种原因引起的桡动脉狭窄患者，BAT技术具有成功率高、并发症少等优点，可在临床推广应用。一旦出现桡动脉损伤，并不能认为桡动脉路径失败，可积极应用BAT技术，将有助于提高桡动脉通过成功率。但对于桡动脉过度迂曲的患者，尤其是桡动脉“环”形成的患者，其成功率仍有待提高，应谨慎使用，避免出现严重并发症。桡动脉通过困难已经成为经桡动脉路径行PCI的最大障碍，既往临床工作中多通过改行其他动脉路径来克服。术中改换路径血管不但增加患者的创伤，同时增加手术耗时与费用。BAT技术可明显降低路径血管转换的发生率，但本研究结果提示，临床应用时应注意甄别桡动脉通过困难原因，充分了解各种技术的最佳适应证，提高治疗策略选择的前瞻性，合理应用BAT技术，在提高介入操作成功率和效率的同时，降低并发症的发生率。