数字化曲面体层片摄影常见问题分析与解决方法

王晓艳 王昕莹 姚恒伟 任文革 张铁军 柳登高

曲面体层摄影是口腔医学临床上常用的X 线检查方法。它的投照原理是将被检体置于X 线球管与胶片或信号接收器之间，使X 线球管与胶片或信号接收器按被检体的弧度从一侧颞下颌关节到另一侧颞下颌关节做相反方向运动，从而获取一张弧形的体层影像。与普通口内X 线片相比，该技术操作便捷经济，患者痛苦小[1]。若操作得当，可清晰显示全口牙列、颌骨、鼻腔、上颌窦及颞下颌关节等解剖结构[2]，对口腔颌面骨疾病例如牙周病、颌面肿瘤、炎症、骨折、阻生牙或埋伏牙定位及颞下颌关节疾病均有重要的诊断价值[3～5]。另外，曲面体层摄影在口腔种植领域也得到广泛使用，可测量种植区牙槽骨高度、厚度、骨密度及与周围解剖结构位置关系，从而提高牙齿种植的精准度，减少种植治疗并发症[6，7]。

曲面体层图像中可清晰显示的受检体范围称为体层域。拍摄曲面体层片时，为获取清晰的牙列图像必须将牙弓放置在体层域内，否则牙弓无论是处于体层域前、后、左或右，所获取的图像都将模糊不清。尽管目前的曲面体层设备常预设多种不同的体层域形态和位置，以满足不同颌弓形态的需要[8]，但由于不同个体颌面骨结构及曲面体层X 线机构造的差异，投照时仍然需要根据患者及设备的不同进行精细的个性化调整。即使是一张合格的、能够满足诊断需要的曲面体层片，也可能存在一些不足。因此，本文拟对曲面体层影像显示不佳的不同原因进行分析，以期进一步提高曲面体层片的影像质量。

资料和方法

1.设备及投照方法

采用日本MORITA Veraviewepocs 曲面体层机。摄影体位：患者立位或坐位，腰部挺直，双手握住扶手，双肩自然下垂，颈椎呈垂直状态并稍向前倾，前牙对刃咬，下颌颏部就位于颏托正中，调整患者头部，使头正中矢状面垂直于地面，左右对称（即定位灯纵光束通过鼻尖与颏部正中），并使听眶线与听鼻线的分角线与地面平行（即定位灯横光束通过听鼻线和听眶线的角平分线），同时使冠状定位线位于上颌尖牙的位置。调整好机器高度和头部位置后，用颞夹固定头部。使用自动曝光（Auto Level）范围值为-1 至 1，管电压 60～70kV，管电流 5～10mA，曝光时间14.8s。图像后处理采用适用锐化滤镜和适用AIE（Automatic Image Enhancer）补正。操作者共五位，均为有十年以上工作经验的高年资技师。

2.评片标准

随机抽取2019 年1 月至10 月投照的曲面体层片，每月各抽取20 张，共200 张。投照目的包括观察牙列、颌骨及颞下颌关节。观察牙列共148 例，其中正畸69 例，正颌外科16 例，口腔修复22 例，智齿13 例，儿童牙科16 例，牙周疾病7 例，牙外伤5 例。观察颌骨共43 例，其中上颌骨囊肿7 例，下颌骨囊肿9 例，颌骨骨髓炎7 例，骨纤维异常增殖症3 例，颌骨肿瘤16 例，颌面多间隙感染1 例。观察关节9例。200 例中男性75 例，女性125 例，年龄为4-83岁，平均32.8 岁。图像质量的评价由两名主管技师独立阅片评价，结果不一致者经讨论达成一致。评片标准：同时显示包括双侧髁突和下颌骨下缘在内的下颌骨整体全貌及双侧上颌骨与上颌窦影像，上下牙列显示清晰，清晰显示皮质骨、松质骨、牙釉质、牙髓腔等结构，影像无明显变形、左右对称，下颌升支后缘与颈椎无重叠。以上条件均满足者评为甲级；仅有一项未达到标准者为乙级；两项（或以上）未达到标准，但尚能用于诊断者为丙级；有严重缺陷，不能用于诊断的为丁级片。分析影像不佳的原因及此种原因出现的次数。

结 果

1.影像质量评价结果：在上述200 张曲面体层片中，评为甲级片153 张，占76.5%，乙级片33 张，占16.5%，丙级片14 张，占7%，无丁级片，均能满足临床需要。

2.影像不佳的原因及其X 光片表现：乙级、丙级片中造成影像不佳的主要原因及发生次数见表1，包括：①正中矢状面不正：X 线片上表现影像两侧放大率不均，近片侧缩小，远片侧放大，双下颌缘高低不等。②头过仰：咬合面曲度过于平直，两侧下颌升支变短。头后仰时，使上颌骨偏离断层域，造成上颌前牙过短，上牙根部不清及其周围组织放大模糊，双侧髁状突距离变宽甚至丢失。③头过低：咬合面曲度过大，甚至呈“U”字形，两侧下颌升支上端明显内斜。头低下时，使下颌骨偏离断层域，造成下前牙部牙根显示不清甚至不显示，下后牙重叠， 双侧髁状突距离变窄（图1）。④选层过深：X 线片上表现牙列变窄和模糊不清，严重者颈椎影像可重叠在双下颌升支上（图2）。⑤选层过浅：牙列变宽，影像放大失真、模糊不清，双侧髁状突距离变宽甚至丢失。⑥前牙未对刃：造成上下前牙的影像重叠（图3）。⑦站位靠前或颈椎弯曲：导致颈椎与下颌升支重叠在一起，影响诊断（图4）。⑧有异物：主要是耳环未摘下造成影像有异物影并影响颌骨及牙列的显影。⑨患者颌骨结构特殊：主要是由于患者颌骨下颌形态过长所致。⑩曝光条件过大，导致影像失真，皮质骨不连续，影响诊断（图5）。

表1 47 张乙、丙级曲面体层片影像不佳原因分析

图1 咬合面曲度过大，下切牙牙根部部分显示不清（乙级片）

图2 选层过深，牙形态变窄（乙级片）

图3 前牙未对刃，上下前牙的影像重叠（乙级片）

图4 颈椎弯曲，导致颈椎与下颌升支重叠（丙级片）

图5 曝光条件过大（乙级片） （A）33 位置的皮质骨不连续，（B）减小曝光条件重新拍摄后可以看到皮质骨基本连续

讨 论

曲面体层摄影是根据口腔颌面部的解剖特点，利用体层摄影和窄缝摄影原理而设计的固定三轴连续转换的体层摄影技术[2]，拍片时应把所要显示的部位恰到好处地置于它的体层域中。不同品牌、不同型号的曲面体层设备体层域厚度不同，体层域越薄则获取的影像越清晰，但摆位操作难度增大；反之，体层域越厚则投照摆位容易掌握，但目标影像相对模糊[9]。

首先，投照体位是否标准直接关系到曲面体层片的图像质量。分析本研究中影像不佳的原因，可找到解决方法：①由于正中矢状面不正导致影像不佳，在摆位时要使头颅正中矢状面与机器所定的正中面重叠[10]。②由于仰低头过大造成影像不佳。投照前要明确病变部位，看上颌病变时，使听眶线与地面平行；看下颌病变及颞下颌关节时，使听鼻线与地面平行；看全口牙列时，使听眶线与听鼻线的分角线与地面平行[2，4]。③由于选层过深或过浅导致影像不佳[11]。观察颌骨病变及颞下颌关节时，选层定位线可以略深一些；观察牙列时，选层定位线放在上颌尖牙位置即可。④由于前牙未对刃导致影像不满意。对于老年人与低龄儿童，投照时可以嘱其轻咬舌尖，以保证上下前牙影像不重叠[10]。⑤由于站位靠前颈椎弯曲导致影像不佳。患者站位的距离应该是可以使颈椎呈垂直状态并稍向前倾[12]，并嘱患者直立，再调节机器以适应患者的高度。⑥投照前一定要叮嘱患者摘掉耳钉、卡子及活动义齿，以避免图像伪影[13]。⑦由于患者颌骨结构特殊导致的影像显示不佳。对于反牙合的患者，投照时嘱其轻轻咬住舌尖，使听鼻线与地面平行，选层略深一些[12]。⑧尽管目前数字化摄影设备图像宽容度较大，但也应根据不同患者的体型和疾病特点选择合适的曝光条件[14]。本研究中1 例由于曝光条件过大导致影像显示不佳。

另外，病人的配合能力及紧张心理也是影响曲面体层片图像质量的因素。投照前应嘱患者在投照过程中保持头颈部静止[13]，避免吞咽、咀嚼、发音等口腔运动；低龄儿童更应加强沟通，使其克服恐惧心理。

数字化曲面体层片相对于传统X 线胶片具有图像质量高，病变细微结构层次清晰，曝光条件低，成像速度快，辐射剂量低，图像存储方便等优点，且节能环保[15，16]，包括计算机 X 线摄影（computed radiography， CR） 和 数 字 化 X 线 摄 影（digital radiography，DR）两种。本研究采用的设备属于DR曲面体层设备。当然对于数字化曲面体层片来说，采用适当的图像后处理功能也非常重要。本文采用的MORITA Veraviewepocs 曲面体层设备，若不使用锐化滤镜则图像较模糊，适度锐化后皮质骨、松质骨、牙髓腔、牙周膜显示更加清楚，但是过度锐化又会导致图像失真[17]。

总之，获得一张优质的曲面体层片要结合临床需要采用正确的投照体位，选择合理的断层域并使用恰当的图像后处理功能；同时注意患者的个体差异并避免人为因素的影响[10，12]，以便使诊断部位全面清晰显示，提高甲级片率，为临床提供满意优质的影像资料。