单端全瓷粘接桥修复单个前牙缺失的2年随访观察

吴大宏 王 珏 金恩龙

牙列缺损中单个上下前牙缺失是临床口腔最普遍的一种疾病，治疗方法主要有活动修复（可摘义齿）和固定修复（烤瓷桥、种植义齿和粘接桥）。活动修复口腔功能恢复有限；烤瓷冠需大量基牙预备；种植义齿适应证要求严格，过程复杂，费用昂贵，技术要求高，风险相对较大，后续维护难度大[1～5]。基于以上问题，针对单个前牙缺失修复治疗方法的改进主要集中在三个方面：①诊疗流程的简化，减少患者就诊次数以及椅旁操作时间，缩短义齿制作的周期，让患者尽快戴上义齿；②提高义齿的舒适度，通过改进技术方法或材料使制作完成的义齿具有良好的舒适度：③微创修复，要求尽可能少地损伤健康牙体组织，且对牙周组织的不良刺激极少或无，同时获得美观舒适的修复效果。在众多改进方法之中，树脂粘接固定义齿（简称粘接桥）技术的改进无疑为单个前牙缺失修复治疗提供了极大的便利。且临床上已逐步开始应用并见于报道[6～7]。本实验对单个前牙缺失的患者，采用IPS e.max 全瓷粘接桥（ivoclar vivadent 公司，列支敦士登）进行修复，并观测其2 年的修复结果，以其为修复单个前牙缺失的临床应用提供资料。

资料和方法

一、病例收集

收集2017 年8 月～2019 年8 月期间于山西医科大学第一医院口腔修复科就诊的35 例个别前牙缺失患者，缺失牙齿拔除后3 个月以上。纳入标准：治疗前先进行口腔牙周的基础治疗，口腔内正常咬合关系，单个前牙缺牙区软硬组织情况良好，基牙无严重牙体缺损或异常松动并能提供足够的釉质粘接面积。排除标准：前牙紧咬合、深覆牙合、夜磨牙、大范围龋坏、因无法控制的牙周疾病而导致有长期的牙齿松动史。年龄14～55 岁，缺失牙位情况如下：12 牙（8 例），21 牙（5 例），22 牙（9 例），32 牙（7 例），42 牙（6 例）。

二、材料与设备

本研究修复体所用材料为IPS e.max 全瓷粘接桥（ivoclar vivadent 公司，列支敦士登）；金霸王瓷贴面预备车针套装（康特公司，瑞士）；00 号Ultradent排龈线（Ultradent Products Inc 公司，美国）；加成型硅橡胶印模材料（上海沪鸽公司，中国）；3D master比色板（Vita 公司，德国）；Variolink N 双重光固化树脂粘接剂以及5%氢氟酸凝胶（ivoclar vivadent 公司，列支敦士登）；Demi P LUS 型光固化灯（Kerr 公司，美国）。

三、临床操作过程

首先选择基牙，临床中通过患者口腔内具体情况，结合影像学检查，选择基牙牙体表面粘接面积较大的邻牙，并且影像学显示牙槽骨无吸收的做为基牙。临床取研究模型,在模型上用嵌体蜡雕刻缺失牙的人工蜡牙,制作硅橡胶指示模板。选择好基牙后，为了增加粘接面积获得良好的固位力，需要对基牙进行少量牙体预备。牙体预备一般位于牙釉质内备牙量约为0～0.5mm，肩台制备一般位于龈上约为0.5～1.0mm，不影响咬合的情况下距离切缘约为0.5～1.0mm，尽量扩大接触面积的情况下距离基牙远缺隙侧及切缘约0.5～1.0mm，牙体预备越过近缺隙侧舌侧边缘嵴距唇侧边缘嵴约0.5mm。

1.牙体预备及取模：牙体预备过程中尽量保留牙釉质，使得预备完的牙体表面具有最大的粘接面积，用精修及抛光工具对预备体进行处理，龈上预备不用排龈，平龈或龈下排龈后，采用加成型硅橡胶印模材料（上海沪鸽公司，中国）两次法制取印模。

2.修复体的制作：技工雕刻单端粘接桥蜡型，在铸瓷炉中失蜡热压铸造全瓷粘接桥。

3.临床试戴：全瓷粘接桥制作完成后返回椅旁试戴，要求顺利就位，与基牙有密合边缘，良好固位，正常的邻接关系；进行咬合初步检查，不调咬合，粘接后再进行咬合的调整；试戴后患者对粘接桥的颜色、形态满意，无其他不适感觉，准备进入粘接过程。

4.修复体粘接：①修复体的处理：仔细按照粘接材料的说明书进行粘接。使用5%氢氟酸凝胶（Ivoclar Vivadent 公司，列支敦士登）酸蚀 1min[8]，超声荡洗3～5min，使用烤箱或吹风机的热空气彻底干燥粘接桥，涂布硅烷偶联剂Monobond N（ivoclar vivadent 公司，列支敦士登），然后使用烤箱或吹风机的热空气加热1min，涂布树脂粘接剂Heliobond（ivoclar vivadent 公司，列支敦士登），轻轻吹薄备用。②基牙的处理：37%磷酸酸蚀釉质30s，冲洗，彻底干燥后，Syntac Primer（ivoclar vivadent 公司，列支敦士登），涂布15s，吹干后涂布Syntac Adhesive（ivoclar vivadent 公司，列支敦士登）10s，吹干后涂布Heliobond 树脂粘接剂。③粘接：将Variolink N 树脂粘接剂混合后均匀放置在基牙的粘接面，使粘接桥缓慢就位，去除多余的树脂，每个面光固化时间60s，调整正中咬合，前伸咬合以及侧方咬合，使用抛光工具抛光。

四、临床评价标准

本实验使用APHA 的修复体临床评价标准[9]对全瓷粘接桥进行修复评价，具体评价标准见表1。选取修复后 3 个月、6 个月、1 年、2 年作为评价时间点，对修复体的临床应用效果进行评价。以上临床操作由3 年以上临床经验的修复专业医师完成，其中戴牙之前的操作由同一位医师A 完成，戴牙及复查由另一位医生B 完成，并且对医师B 实施盲法，由B 医生进行复查时的评分。

表1 APHA 修复体临床评价标准（Clinical evaluation criteria of prosthesis from APHA）

结 果

在全瓷粘接桥修复完成后进行定期（3 个月、6个月、1 年、2 年）随访。在 3 个月（图 1）、6 个月（图2）和 1 年（图 3）粘接桥 APHA 的 6 项评价指标均为A 级；粘接桥修复完成后2 年，1 例粘接桥边缘着色及龈缘密合度为B 级（图4），其余均为A 级（表2）。

图1 23 粘接桥修复后3 个月

图2 23 粘接桥修复后6 个月

图3 23 粘接桥修复后1 年

图4 23 粘接桥修复后2 年

表2 单端全瓷粘接桥在单个前牙缺失修复中的疗效

讨 论

树脂粘接固定义齿（简称粘接桥）是一种粘接到牙体组织（主要是牙釉质）的修复体，其固位体小而薄，因此具有少磨牙甚至不磨牙、设计灵活等特点[10]。在上颌前牙为基牙时，由于舌侧面为活动引导面，易引起咬合障碍，最好在研究模型上确定咬合接触面区域在预备时磨切0.5～1mm 牙体组织。最后用翼板恢复咬合面的外形，为了避免引起咬合障碍，应设计为轻咬合接触，不承担前导功能。到目前为止，粘接桥已有40 多年的历史，总结目前国内外可查及的粘接桥材料主要有以下几种，分别为金属材料、玻璃纤维材料、全瓷材料。在这其中金属粘接桥由于美观问题大多数情况下用于后牙缺失的患者，此外，普通金属粘接强度尚可但生物相容性不佳，贵金属具有好的生物相容性但粘接强度差。而纤维桥仍属于实验研究阶段，远期临床效果不确定[11]。目前全瓷粘接桥主要采用铸造陶瓷和氧化锆陶瓷[10]，而一直以来氧化锆基陶瓷硬度较高，传统的酸蚀技术对这类陶瓷效果不明显，因此，氧化锆的粘接问题没有很好地解决方案，限制了它的使用。随着全瓷材料以及粘接材料的发展，以IPS e.max 为代表的热压铸造陶瓷材料越来越多的被用于临床，由于其具有较高的强度，很好的美观性、优良的边缘适应性和上佳的生物相容性，被广泛应用于制作全瓷冠，瓷嵌体，三单位前牙全瓷桥和瓷贴面。热压铸造玻璃陶瓷因含有硅基成分因此可以被氢氟酸酸蚀，硅烷偶联剂处理酸蚀后的表面，可以增强树脂粘结剂与瓷的表面结合能力；如果使用高粘接强度的树脂粘接剂，研究显示可产生（25.3±7.6）MPa 的粘接强度[12]。随着全瓷修复材料和树脂粘接材料的发展，主要依靠粘接来获得固位的全瓷粘接桥技术在临床的应用越来越多。有学者采用APHA 制定的修复体临床评价标准，对20 颗E. max 单端全瓷树脂粘接桥在修复完成后进行了2 年的随访观察，边缘着色、龈缘密合度、修复体颜色和基牙松动等指标均未发现异常，显示出良好的修复效果[6]。这与本实验结果是相同的。此外，舌侧全贴面或局部贴面型固位体平齐或龈上边缘的设计使得修复体边缘的密合度更为可靠，非常有利于基牙以及牙周组织的健康[6]。本实验就采用平齐或龈上边缘的设计，也取得了良好的牙周健康。同时，本实验在修复上前牙时有时采用唇侧全贴面或局部贴面型固位体的设计，也取得了好的效果。还有学者通过近3 年的临床观察，发现IPS 热压铸造全瓷粘接桥有一定的强度和粘接固位的局限性, 他认为应该增大树脂粘接面积以及加大翼板厚度，从而取得良好的长期的修复效果。在此基础上，他们得出结论：前牙IPS 热压铸造全瓷粘接桥的3年修复成功率为88.5%[7]。本实验在操作过程中在不影响咬合的情况下，少备牙保留更多的釉质，尽量加大粘接面积和翼板厚度，结果表明，1 年内APHA 的6 项评价指标为A 级，修复完成后单击此处输入文字。2 年，1 例修复体龈缘密合度为B 级，考虑主要是因为患者喜好吃较硬的食物，建议佩戴粘接桥后，不要进食较硬的食物。对于前牙粘结桥，单端固定较双端固定的修复方式具有更高的粘接成功率，原因在于，双端固定的粘结桥在行驶功能时，两侧基牙之间由于动度不一致，会导致粘接界面产生有害应力，这对固位体的粘接不利，从而造成临床中粘接失败率较高。悬臂梁粘结桥与之明显不同，单端固定具有全固定粘结桥所没有的自由运动性，使不利的牙间应力得以避免。故学者们认为这是其临床成功率较高的主要原因。

此外，Sailer 等的研究结果显示，前牙单端全瓷粘接桥的6 年累计生存率为100%，期间脱落率为5.6%[13]。本实验就采用单端全瓷粘接桥，观察时间内，取得了很好的效果。通过本实验表明，当单个前牙缺失时，单端全瓷粘接桥在前牙美学修复中有较好的边缘密合度，较高的颜色匹配度，以及对牙周组织损伤较小[14]。由于本实验研究的患牙数量少，临床评价时间短，后期还需要加大病例数以及长期的临床评价，为全瓷单端粘接桥修复单个前牙缺失的患者提供更好的修复方法。