不同穿刺间隙硬膜外镇痛对活跃期产妇分娩结局的影响

冯巧荣 张淑新

分娩疼痛在临床上是较为常见的医学疼痛，由于疼痛指数较高会给产妇带来极大的痛苦，使产妇和新生儿结局受到不同程度的影响，增加顺产的难度。因此需要选择一种安全有效的镇痛方法，目前临床常用的分娩镇痛为椎管神经阻滞麻醉[1,2]，由麻醉医师将适量的麻醉药物注入到产妇椎管的硬膜外腔或者蛛网膜下腔[3]，阻滞脊神经根部，对该神经所支配区域起到麻醉效果。基层医院孕产妇常常在进入活跃期疼痛剧烈才要求使用分娩镇痛[4，5]，我们观察到腰2～3间隙穿刺和腰3～4间隙穿刺向上置管行硬膜外分娩镇痛，镇痛效果不同。观察对产妇分娩结局的影响，便于指导临床选择穿刺间隙，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院2018年1月至2019年2月在活跃期行硬膜外分娩镇痛的初产妇100例，均为单胎，产妇的生命体征和化验结果显示均正常，无椎管内麻醉禁忌症。随机分为对照组和观察组，每组50例。对照组在腰2～3间隙穿刺向上置管行硬膜外镇痛，观察组在腰3～4间隙穿刺向上置管行硬膜外镇痛。对照组年龄23～38 岁，平均年龄(26.78±2.56)岁；孕周36～42 周，平均孕周(38.21±2.03)周；孕次0～4次，平均(1.35±1.19)次；产次0～4次，平均(1.17±0.98)次；观察组年龄22～39岁，平均年龄(27.02±2.11)岁；孕周37～41周，平均孕周(37.67±2.35)周；孕次0～4次，平均(1.39±1.10)次；产次0～4次，平均(1.20±1.11)次。本次研究入选产妇及家属均签署知情同意书，比较2组产妇一般资料等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组产妇一般资料

1.2 纳入与排除标准 (1)纳入标准：①一直在我院进行规律正常的产检，且产妇、胎儿均正常；②入院时，产妇的生命体征和化验结果显示均正常；③无椎管内麻醉禁忌症；④产检过程中母婴一切正常；⑤产妇及家属均同意实行无痛分娩。(2)排除标准：①未在我院进行定期产检；②产检过程中发现胎儿异常；③有椎管内麻醉禁忌症；④妊娠期糖尿病；⑤妊娠期高血压。

1.3 方法 产妇于活跃期，当宫口开到>3 cm时实施椎管内分娩镇痛，产妇送入产房后常规行血压、心率等指标进行检测，并持续监测胎心，详细记录。对照组在腰2～3间隙穿刺向上置管行硬膜外镇痛，观察组在腰3～4间隙穿刺向上置管行硬膜外镇痛。将2%盐酸利多卡因(生产厂家：上海朝晖药业有限公司，规格：5 ml：0.1 g)3 ml注入硬膜外穿刺间隙中，密切观察产妇若3 min 内未出现不适应情况则注入0.1% 罗哌卡因(生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，规格：10 ml：0.1 g)与0.4 μg/ml舒芬太尼(生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，规格：5 ml：250 μg)，注入速度控制在8 ml～20/h，直至产妇分娩完成即可。

1.4 观察指标 比较2组产妇生产过程中的止痛起效时间、VAS达2分的时间、下肢阻滞程度;疼痛满意度;产妇的生命体征；产程宫缩胎心；新生儿评分；不良反应及并发症：(1)生产过程的止痛起效时间：硬膜外首次注药至出现无痛宫缩(VAS≤3分)时间为止痛起效时间。(2)VAS达2分的时间：指硬膜外首次注药至产妇自评VAS≤2分的时间。(3)下肢阻滞程度：使用改良的Bromage[6]评分法评定产妇运动神经的阻滞状况。0级：无运动神经阻滞；Ⅰ级：不能抬大腿；Ⅱ级：不能屈膝部；Ⅲ级：不能屈踝关节。(4)疼痛满意度：产妇对镇痛效果的评价，用产妇VAS的分值分级，满意0～2分，一般3～4分，不满意5～10分。(5)产妇生命体征：全部生产过程中监测产妇的血压、心率、脉搏血氧饱和度变化情况。(6)产程宫缩胎心：生产过程中以胎心监护仪监测胎心变化，观察并记录产程进展。(7)新生儿评分：胎儿娩出后由助产士参照Apgar评分，记录其产后1 min和5 min的Apgar评分。(8)不良反应及并发症：于产程全部时间观测并记录产妇是否有尿潴留、恶心呕吐、呼吸抑制等不良事件的发生及发生程度。

2 结果

2.1 2组产妇生产过程的止痛起效时间、VAS达2分的时间比较 2组产妇生产过程的止痛起效时间、观察组硬膜外首次注药至出现无痛宫缩(VAS≤3分)时间为(9.16±2.25)min，对照组为(16.37±3.03)min，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组硬膜外首次注药至产妇自评VAS≤2分的时间为(11.40±2.20)min，对照组为(21.34±2.12)min，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组产妇生产过程的止痛起效时间、VAS达2分的时间

2.2 疼痛满意度 观察组产妇疼痛满意度较对照组有非常明显优势，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组产妇疼痛满意度 n=50,例(%)

2.3 下肢阻滞程度 2组均无1例产妇出现下肢运动阻滞感觉，仅对照组出现下肢轻微麻木2例。

2.4 产妇生命体征 观察组产妇心率、血压、脉搏血氧饱和度波动幅度小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组有5例需要给予快速补液和阿托品升压、提高心率；观察组产妇均生命体征平稳，未给予特殊处理。见表4。

表4 2组产妇产程期间生命体征变化比较

2.5 第二产程时间、产后出血量比较 观察组第二产程、产后出血量均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组第二产程、产后出血量

2.6 2组剖宫产率、催产素使用率 观察组自然分娩率、剖宫产率、催产素使用率分别为78%(39/50)、22%(11/50)和70%(35/50)，对照组分别为76%(38/50)、24%(12/50)和72%(36/50)。2比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.7 2组新生儿评分比较 2组间新生儿评分比较，1 min 和5 min Apgar评分均差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 2组间新生儿评分比较 n=50，分，

2.8 不良反应及并发症 2组产妇应用分娩镇痛后均无尿潴留、恶心呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒等情况发生。

3 讨论

随着我国人民生活质量的提升，椎管内分娩镇痛在临床中的需求量也显著增加，该方法主要起缓解疼痛的作用，增加产程进展顺利的几率，同时，提升产妇的舒适度，对母婴的良好预后起到很好的保障作用[7,8]。对于分娩镇痛时机的选择问题，既往的临床研究多数于分娩潜伏期开始，但该法会延长给药时间，相应地增加了麻醉药物的用量，同时还有出现宫缩被抑制的可能性[9]；因此目前国内外临床学者推荐在第一产程活跃期即给镇痛药[10，11]。本研究中，我院在产妇分娩活跃期实施腰麻硬膜外联合阻滞麻醉，并观察到对产妇分娩结局有非常有利的影响。

目前，椎管内麻醉方式优势比较突出，可减少麻醉药物的剂量，加快麻醉起效时间，提高麻醉效果，灵活性也比较好，为分娩镇痛也提供了良好的基础，减少了很多不良反应的发生，保障母婴安全[12-14]。此外，在椎管内阻滞麻醉，可降低产妇头疼的发生率，也降低了局部麻药中毒的几率。不过，联合实施腰硬麻醉，不同的穿刺部位获得麻醉效果不同，产妇可能会出现呼吸困难，血压异常，胃肠道反应等，因此，选择合适的穿刺间隙，可减少不良反应的发生，提高其安全性[15]。

研究显示，腰硬联合麻醉时在 L2～3间隙穿刺的麻醉效果优于L3～4，但是在安全性方面，L3～4优于L2～3间隙[16]，因此，临床需要结合患者的实际情况选择合理的穿刺间隙。在本研究中，观察组硬膜外首次注药至出现无痛宫缩(VAS≤3分)时间为(9.16±2.25)min，对照组为(16.37±3.03)min，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组硬膜外首次注药至产妇自评VAS≤2分的时间为(11.40±2.20)min，对照组为(21.34±2.12)min，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组产妇疼痛满意率94.0%，显著优于对照组74.0%，观察组自然分娩率、剖宫产率、催产素使用率分别为78%(39/50)、22%(11/50)和70%(35/50)，对照组分别为76%(38/50)、24%(12/50)和72%(36/50)。2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组间新生儿评分比较，1 min和5 min Apgar评分均差异无统计学意义(P>0.05)。在安全性方面，观察组第二产程、产后出血量均显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组宫缩、胎心均正常，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组产妇的心率、血压、脉搏血氧饱和度波动幅度小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组有5例需要给予快速补液和阿托品升压、提高心率；观察组产妇均生命体征平稳，未给予特殊处理。2组均无1例产妇出现下肢运动阻滞感觉，仅对照组有2例出现下肢轻微麻木。2组产妇应用分娩镇痛后均无尿潴留、恶心呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒等情况发生。与文献[14]研究结果一致，由此可知，对于剖宫产产妇，在施行分娩麻醉时，选择的穿刺间隙为L3～4优势更加突出。

临床上，椎管内麻醉分娩镇痛常选取L2～3或L3～4间隙腰硬联合麻醉，以有效地使孕产妇脊髓受损伤[5，17]，本研究为探究这两种不同间隙穿刺麻醉方法的优缺点，分别对我们筛选出的100例剖宫产产妇行L2～3 或L3～4间隙椎管内麻醉，结果显示，观察组麻醉总有效率高于对照组，且产妇感觉阻滞起效时间与VAS达2分时间均早于对照组，另不良反应发生率2组差异无统计学意义(P>0.05)，表明观察组(L3～4穿刺间隙麻醉)镇痛效果更好，阻滞起效快，感觉恢复快，而安全性也不低于对照组(L2～3 间隙麻醉)。究其原因为对照组(L2～3 间隙)行穿刺时，产妇仰卧位，药物沿脊柱坡度向胸段移动，致使麻醉平面高，虽缩短起效时间，但同时易引起不良反应(低血压、恶心呕吐等)；而观察组(L3～4 间隙)穿刺过程中，药物沿脊柱坡度向下端移动，麻醉平面处于偏低位置。故而，麻醉过程中应尽可能维持患者血压稳定，积极预防低血压发生，减少麻醉因素影响。

选择L2～L3间隙较L3～L4间隙对交感神经抑制更为严重，发生低血压及不良事件的发生率更为显著[16,17]。妊娠期间，髂骨最高点的连线由原来的L4椎体或者L3～L4间隙上升L2～L3间隙[17]。这会导致经验不足的麻醉医生在实际选择间隙进行麻醉操作时会将L1～L2间隙误以为成L2～L3实施麻醉，而造成不可挽回的脊髓损伤的后果。

国内绝大多数分娩镇痛选择第一产程的活跃期[2，8-11]。其原因包括：部分临床观察都认为潜伏期过早介入分娩镇痛，镇痛药物消耗量增加，还有可能会延长潜伏期到活跃期时间，但是否使产程延长，说法不一[9-12，18]。国内最常用的分娩镇痛选在第一产程活跃期介入镇痛治疗，这不仅减轻了产妇的疼痛，而且降低了剖宫产率，加速了产程进展，缩短了活跃期[5-8]。

综上所述，在产妇分娩活跃期实施分娩镇痛来说，选择L3～L4腰椎间隙进行椎管内阻滞比在L2～L3间隙阻滞操作简便安全、镇痛效果确切，机体循环更加稳定，并可缩短第一产程活跃期时间，产后出血量不会增加，血压、心率波动更小且不良事件发生率低，尽可能地保障产妇顺利经阴道分娩，降低剖宫产率，同时降低新生儿不良结局发生率。能够作为改善分娩结局的一种有效手段。