差异性剂量氢吗啡酮复合罗哌卡因椎旁神经阻滞对乳腺癌根治术患者镇痛效果、安全性及应激反应的影响

李娟 刘伟娜 牛晶 张芳芳 闫照虹

乳腺癌属于临床上较为常见的一种女性恶性肿瘤，亦是导致女性死亡的重要病因之一，手术是国内外所公认的治疗乳腺癌最有效手段，且随着近年来乳腺癌早期诊断手段的日益进步与完善，提高了接受乳腺癌根治术治疗患者的数量[1]。然而，乳腺癌根治术的手术创面相对较大，患者应激反应较强，术后普遍存在明显疼痛[2]。因此，予以该类患者积极有效的术后镇痛干预显得尤为重要，可在一定程度上减轻患者的应激状态，同时有利于减少一系列不良反应发生风险，继而促进患者伤口愈合，促进患者的术后康复[3]。随着近年来超声可视化技术的日益发展，椎旁神经阻滞应用范围不断拓展，包括各种急慢性疼痛、癌痛以及围术期镇痛等[4]。氢吗啡酮是吗啡的半合成衍生物，主要是通过激动μ阿片受体而产生镇痛作用，且用于乳腺癌根治术中的效果已得到广泛认可[5]。然而，关于氢吗啡酮的最佳使用剂量尚且存在一定争议。鉴于此，本文通过研究对比差异性剂量氢吗啡酮复合罗哌卡因的椎旁神经阻滞对乳腺癌根治术患者镇痛效果、安全性及应激反应的影响，旨在为临床镇痛方案的选择提供思路支持，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2017年2月至2019年10月于我院接受乳腺癌根治术治疗的132例患者纳入研究。将所有受试者按照椎旁神经阻滞方式的不同分成对照组41例，A组44例，B组47例。对照组年龄22～74岁，平均年龄(57.32±10.73)岁；手术时间(107.72±26.23)min。A组年龄23～76岁，平均年龄(57.44±10.68)岁；手术时间(108.13±26.09)min。B组年龄24～76岁，平均年龄(57.39±10.76)岁；手术时间(107.94±26.17)min。3组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 (1)纳入标准[6]：①年龄>20岁；②ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；③心功能分级均为Ⅰ～Ⅱ级；④均经手术病理组织活检确诊，且择期行乳腺癌根治术治疗。(2)排除标准：①乳腺癌发生转移者；②神志异常或伴有精神疾病者；③对本研究相关药物过敏者；④因各种原因无法完成相关疼痛评分者。所有受试者均知情并签同意书，由医院伦理委员会批准。

1.3 方法 所有受试者术前6 h进行禁食、禁饮处理，待受试者入室后严密检测血压、心电图及血氧饱和度变化情况，并在10 min后开展麻醉诱导。予以受试者面罩吸氧，氧流量设定为6 L/min，充分吸氧去氮后分别静脉推注0.03 mg/kg的咪达唑仑，0.3 mg/kg的依托咪酯，0.5 μg/kg的舒芬太尼，0.15 mg/kg的苯磺顺阿曲库铵，实现麻醉诱导。待肌松彻底后置入喉罩(予以奥布卡因充分润滑)，实施机械通气，相关参数如下：I∶E为1∶2，VT为6～8 ml/kg，RR为12次/min，维持PetCO2于30～40 mm Hg。术中麻醉维持使用药物为丙泊酚3～6 mg·kg-1·h·-1，瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min·-1，根据患者具体情况考虑予以罗库溴铵0.1～0.2 mg/kg，维持心率以及平均动脉压的稳定，保证其波动范围<基础值的20%。椎旁神经阻滞方案：待受试者麻醉诱导后，取健侧卧位，麻醉医师在患侧T4～5间隙进行超声引导椎旁神经阻滞。常规消毒穿刺部位，以高频超声探头扫查，明确胸膜部位，并以横向平面内穿刺法进行穿刺，穿刺针和皮肤呈45°角为宜，待针尖距离横突和胸膜夹角0.5 cm处停止前进。回抽无气体和(或)血液后，3组均予以 20 ml浓度为0.5%罗哌卡因。对照组仅实施单纯罗哌卡因处理，A组与B组均在患者术后清醒拔除气管导管后连接氢吗啡酮的静脉自控镇痛泵。其中A组静脉自控镇痛泵配方：0.1 mg/kg氢吗啡酮+0.25 mg帕诺洛司琼，以0.9%氯化钠溶液稀释至100 ml。B组静脉自控镇痛泵配方：0.15 mg/kg氢吗啡酮+0.25 mg帕诺洛司琼，以0.9%氯化钠溶液稀释至100 ml。相关参数设置，背景输注速率1.5 ml/h，单次按压给药量2 ml，锁定时间15 min。

1.4 观察指标 比较2组静息及运动状态下的疼痛状况，术后不同时间点的血流动力学以及应激反应情况，术后不良反应发生情况。疼痛状况采用视觉模拟评分法(VAS)进行评估，总分0～10分，得分越高预示疼痛越明显[7]。血流动力学参数包括心率(HR)以及平均动脉压(MAP)。应激反应的评估主要是通过血浆皮质醇水平实现，检测方式为酶联免疫吸附法，具体操作遵循试剂盒购自武汉博士德生物科技有限公司。上述相关指标检测时间点分别为术后2 h、6 h、12 h、24 h。术后不良反应主要包括恶心呕吐以及皮肤瘙痒等。

2 结果

2.1 3组静息状态下VAS评分比较 A组与B组术后12 h、24 h静息状态下VAS评分均低于对照组(均P<0.05)；但A组与B组静息状态下VAS评分比较差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 3组静息状态下VAS评分比较 分,

2.2 3组运动状态下VAS评分比较 A组与B组术后2 h、6 h、12 h、24 h运动状态下VAS评分均低于对照组(均P<0.05)；但A组与B组静息状态下VAS评分比较差异无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 3组运动状态下VAS评分比较 分,

2.3 3组术后不同时间点血流动力学评价 A组与B组术后2 h、6 h、12 h时HR高于对照组，而MAP低于对照组(均P<0.05)；A组和B组术后各时间点HR、MAP比较差异无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 3组术后不同时间点血流动力学评价

2.4 3组术后不同时间点血浆皮质醇比较 A组与B组术后2 h、6 h、12 h、24 h时血浆皮质醇水平均低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)；A组和B组术后各时间点血浆皮质醇水平比较差异无统计学意义(均P>0.05)。见表4。

表4 3组术后不同时间点血浆皮质醇比较

2.5 3组术后不良反应比较 B组术后不良反应总发生率为27.66%，较对照组的2.44%明显更高(P<0.05)。但A组分别与B组及对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 3组术后不良反应比较 例(%)

3 讨论

乳腺癌根治术后的镇痛手段多种多样，临床上应用较为广泛的方式包括口服药物、局部浸润麻醉、胸部神经阻滞以及椎旁神经阻滞等[8-10]。目前临床上多建议围术期多模式镇痛，即有机结合差异性镇痛药物和差异性镇痛方式，从而达到最大程度上降低术后并发症发生风险的目的，同时有效改善患者的生活质量，继而降低患者的在院治疗时间。

有相关研究报道指出，椎旁神经阻滞主要是选择椎旁附近进行阻滞脊神经，从而促使同侧躯体神经以及交感神经得到阻滞，与临床其他方法中所获得的镇痛或麻醉效果和单侧硬膜外阻滞相当，且由于其存在阻滞范围较小的优势，对患者的血流动力学影响亦小，有助于围术期循环系统稳定[11-13]。另有相关研究报道指出，相较于硬膜外的双侧阻滞效果，椎旁神经阻滞对循环波动以及呼吸的影响亦会相对较轻，临床应用价值较高[14-16]。

氢吗啡酮复合罗哌卡因的椎旁神经阻滞广泛用于乳腺癌根治术患者术后镇痛，但关于氢吗啡酮的最佳应用剂量笔者尚未发现统一标准。

本文结果发现，A组与B组术后静息以及运动状态下的疼痛程度相对对照组较低，然而A组和B组的术后镇痛效果相似。分析原因，氢吗啡酮主要作用于μ阿片受体，对δ受体有较弱的作用，而对κ及ε受体没有作用，由肝脏代谢肾脏排出，且氢吗啡酮的镇痛作用是吗啡的数倍，镇痛持续时间较长，起效迅速，和罗哌卡因同用可发挥一定的协同互补作用，继而达到提高临床镇痛效果的目的[17,18]。

A组和B组的氢吗啡酮使用剂量相差并不显著，因此2组镇痛效果相似。此外，A组与B组术后2 h、6 h、12 h时HR高于对照组，而MAP低于对照组；A组和B组术后各时间点的HR、MAP对比均不明显，这表明了差异性剂量氢吗啡酮联合罗哌卡因方案应用于乳腺癌根治术患者中均可有效维持血流动力学稳定，且A组与B组维持血流动力学稳定的效果相似。与此同时，A组与B组的应激反应相较于对照组较轻，且2组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。可能是由于氢吗啡酮于体内吸收较快，分布迅速，半衰期较长，因此镇痛起效较快、镇痛时间较长[19,20]。另外， B组术后不良反应总发生率为27.66%，较对照组的2.44%明显更高(P<0.05)。但A组分别与B组及对照组差异无统计学意义(P>0.05)，这提示低剂量氢吗啡酮复合罗哌卡因方案的安全性更佳。

其中主要原因可能在于：低剂量氢吗啡酮复合罗哌卡因镇痛方案可获得和高剂量氢吗啡酮复合罗哌卡因镇痛方案相当的镇痛效果，同时有利于降低患者因氢吗啡酮大剂量应用引发的不良反应。

综上所述，差异性剂量氢吗啡酮复合罗哌卡因的椎旁神经阻滞应用于乳腺癌根治术患者中的镇痛效果、应激反应相似，但低剂量氢吗啡酮复合罗哌卡因方案的安全性更佳，临床应用价值更高。