294 例全髋关节置换术患者出院准备度现状及影响因素分析

2021-10-19包良笑李婧张洋史占军

护理学报 2021年17期

包良笑，李婧，张洋，史占军

（南方医科大学南方医院关节与骨病外科，广东广州 510515）

出院准备度（readiness for hospital discharge）是指由医护人员综合判断患者生理心理具备离开医院、重返社会、居家进一步康复和复健能力的程度[1]。出院准备度好的患者康复快、返院率低、满意度高，可减少医疗资源浪费[2-5]。全髋关节置换（total hip arthroplasty,THA）是指使用金属材料制作的假体替代本身疼痛且丧失功能的髋关节，可有效缓解疼痛，恢复关节功能，提高患者的生活质量[6]。据报道，大部分全髋关节置换术患者出院准备度处于中等水平[7]，患者出院时自身状况较好，但是适应能力及预期获得性支持不足，存在居家安全隐患[8-9]。出院准备度的影响因素包括个体因素、疾病相关因素、出院指导质量及其他因素。目前大部分报道采用的出院准备度量表为普适性，可能无法突出全髋关置换患者的特点。本研究采用全髋关节置换术患者出院评分表，调查其出院准备度现状，并分析其影响因素，以期为提高此类患者出院准备度提供一定的参考和依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象采用便利抽样法，选取2019 年1月—2020 年9 月在我科行全髋关节置换术的患者为研究对象。纳入标准：（1）年龄≥18 岁，初次行全髋关节置换术；（2）既往无开放性手术史；（3）认知能力正常，能正常沟通；（4）知情同意参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：（1）围术期出现严重并发症（神经损伤、功能受损、下肢深静脉血栓、感染等）；（2）有抑郁等心理疾病者。

根据多元线性回归分析样本量至少为研究因素的10 倍[10]，本研究共有17 个自变量，并考虑20%的失访率，得出样本量至少为204 例，本研究实际纳入294 例。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表自行编制，包括年龄、性别、住院天数、是否独居、居住地、学历、婚姻状况、职业、病种、术前有无合并症、出院后有无专人照护、家庭人均月收入、医疗费用付费方式、步行至周边医疗机构所需时间、出院前疼痛程度（采用视觉模拟评分量表评估，得分越高，提示疼痛越严重；其中0 分为无痛，1～3 分为轻度疼痛，4～6 分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛[11]）及生活自理能力（采用Barthel 指数评价，包括穿衣、洗漱、吃饭、如厕、大小便、洗澡、上下床、活动、上下楼梯共10 个项目，总分为100分，分数越高，表示患者自理能力越好，其中0～40 分为重度依赖，41～60 分为中度依赖，61～99 分为轻度依赖，100 分为无依赖[12]）。

1.2.2 社会支持评定量表（Social Support Rating Scale,SSRS）由肖水源[13]于1986 年编制，用于评估各类患者的社会支持情况。该量表包括主观支持（3个条目）、客观支持（4 个条目）、对社会支持利用度（3 个条目），共 3 个维度 10 个条目。第 1～第 4 条，第 8～第 10 条，每条只选 1 项，分别计 1、2、3、4 分。第 5 条分 A、B、C、D 4 项计总分，每项从无到全力支持分别计1～4 分。第6、第7 条如回答“无任何来源”则计0 分，回答“下列来源”者，有几个来源就计几分。得分越高，表明受试对象获得的社会支持度越高。本研究中该量表的Cronbach α 系数为0.883。

1.2.3 全髋关节置换术患者出院评分表（Post Total Hip Replacement Discharge Scoring Scale，PTHRDSS）由 Wong 等[14-15]于 1997 年编制并于 1999 年修订，用于评估全髋关节置换术患者出院准备度情况；源量表的 Cronbach 系数为 0.743。王孝燕等[16]于 2016 年汉化并应用于评估全髋关节置换术后患者，汉化后量表Cronbach 系数为0.682。该量表包括步态与活动（1 个条目）、日常生活（6 个条目）、全髋并发症预防（1 个条目）、家庭锻炼项目（1 个条目）、病人特征（1 个条目）、社会支持（3 个条目）、合并症（1 个条目）、心理状态（1 个条目）、认知状态（1 个条目），共9个维度16 个条目。其中认知状态、社会支持中接触频度以及合并症3 个条目只有0、2 分，其他条目均为 0、1、2 分。总分为 0～32 分，得分越高意味着受试的全髋关节置换术患者出院准备度越高。本研究中该量表的 Cronbach α 系数为 0.723。

1.3 资料收集方法本研究采用问卷调查法，在受试对象出院前1 d 由经过统一培训的调查者发放问卷。首先，采用统一指导语向受试对象解释本研究的目的、意义及问卷填写方法，取得其知情同意后发放问卷。问卷由受试对象自行填写，若语言不通及理解能力差者，由家属翻译沟通，调查员代为填写，再同患者家属双人核对信息是否正确。问卷均当场发放，当场回收。共发放调查问卷294 份，回收有效问卷291 份，有效回收率为98.9%。

1.4 统计学方法采用Excel 2007 录入数据，采用SPSS 25.0 分析数据。正态分布的计量资料采用描述，计数资料采用频数、构成比描述；全髋关节置换术患者出院准备度与社会支持度总分及各维度得分的相关性采用Pearson 相关性分析检验；全髋关节置换术患者出院准备度的影响因素采用多元线性回归分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 294 例全髋关节置换术患者，年龄多为 65～79 岁，209 例（71.1%）；其中女性 139 例（47.3%），男性 155 例（52.7%）；住院天数（8.67±2.13）d；196 例（66.7%）为非独居；居住地以城市居多，198 例（67.4%）；受教育程度多为高中或中专91 例（30.9%）；多为已婚，250 例（85.0%）；职业：91 例（30.9%）为无业，108例（36.7%）为退休，46 例（15.6%）为自主经商，49 例（16.7%）为公司职员；病种多为股骨头无菌性坏死，201 例（68.4%）；术前有合并症患者 198 例（67.3%）；213 例（72.4%）出院后有专人照护；家庭人均月收入：≤1 000 元 56 例（19.0%），1 001～3 000 元 108例（36.7%），3 001～5 000 元 89 例（30.1%），＞5 000 元41 例（13.9%）；医疗费用付费方式多为社保，178 例（60.5%）；步行至周边医疗机构所需时间：＜10 min 24 例（8.2%），10～30 min 48 例（16.3%），31～60 min 69 例（23.5%），＞60 min 143 例（48.6%）；出院前疼痛程度多为轻度，224 例（76.2%）；出院前生活自理能力以轻度依赖为主，198 例（67.3%）。

2.2 本组全髋关节置换术患者出院准备度得分情况本组全髋关节置换术患者出院准备度总分为（21.35±4.22）分，各维度得分分别为：步态与活动（23.48±5.78）分，日常生活（22.56±4.52）分，全髋并发症预防（22.57±5.67）分，家庭锻炼项目（20.96±5.68）分，患者特征（23.51±5.24）分，社会支持（22.51±4.65）分，合并症（24.31±5.29）分，心理状态（21.85±5.35）分，认知状态（25.58±5.37）分。

2.3 不同特征全髋关节置换术患者出院准备度总分的比较将本组全髋关节置换患者按年龄、性别、是否独居、居住地、文化程度、婚姻状况、职业、病种、术前有无合并症、出院后有无专人照护、家庭人均月收入、医疗费用付费方式、出院前疼痛程度、生活自理能力、步行至周边医疗机构所需时间分组，比较其出院准备度总分。结果显示：不同性别、居住地、职业、病种、术前有无合并症、家庭人均月收入、医疗费用付费方式、出院前疼痛程度的全髋关节置换术患者，其出院准备度总分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；不同年龄、是否独居、婚姻状况、文化程度、步行至周边医疗机构所需时间、出院后患者有无专人照护、出院前生活自理能力的全髋关节置换术患者，其出院准备度总分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

表1 不同特征全髋关节置换患者出院准备度总分的比较（n=294，，分）

项目年龄（岁）18～64 65～79≥80是否独居是否婚姻状态已婚未婚离异及丧偶文化程度初中以下高中或中专大专本科及以上学历n 出院准备度总分统计量F=6.495 P n 出院准备度总分＜0.001 82 209 3 24.81±4.98 23.12±5.25 21.87±5.74项目出院后患者有无专人照护无有81 213 20.13±4.59 24.84±5.66 t=3.662＜0.001 98 196 23.14±3.14 25.73±6.64 F=8.114＜0.001 250 8 36 24.73±4.37 22.45±4.21 21.98±5.12 24 48 69 143 24.16±4.52 24.01±4.12 23.58±3.59 20.57±4.88 F=3.9730.0173 104 91 76 23 20.17±6.66 21.41±5.75 22.57±4.53 24.75±5.66步行至周边医疗机构所需时间（min）＜10 10～30 31～60＞60出院前生活自理能力无需依赖重度依赖中度依赖轻度依赖12 81 198 13.11±5.31 31.37±6.92 53.78±6.71 79.67±8.43统计量t=6.694 F=5.135 F=9.945 P＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 本组全髋关节置换术患者出院准备度与社会支持的相关性分析本组全髋关节置换术患者社会支持总分为（44.93±5.38）分；其中各维度得分分别为：主观支持（23.11±4.25）分，客观支持（12.72±3.82）分，对社会支持利用度（9.28±2.73）分。

Pearson 相关分析结果显示：全髋关节置换术患者出院准备度与患者的社会支持度总分呈正相关（r=0.569，P=0.003）；与各维度得分均呈正相关（r=0.417～0.631，均 P＜0.001），见表 2。

表2 本组全髋关节置换术患者出院准备度与社会支持的相关性分析（n=294，r）

2.5 本组全髋关节置换术患者出院准备度影响因素的多元线性回归分析以全髋关节置换患者出院准备度总分为因变量，以单因素分析及相关性分析有统计学意义的8 个变量（年龄、是否独居、婚姻状况、文化程度、出院后有无专人照护、步行至周边医疗机构所需时间、出院前生活自理能力、社会支持总分）为自变量，进行多元线性回归分析。共线性诊断显示：各模型的容忍度为0.637～0.819，方差膨胀因子为1.047～1.926，考虑自变量之间不存在多重共线性。结果显示：患者出院后有无专人照护、步行至周边医疗机构所需时间、社会支持度是全髋关节置换术患者出院准备度的主要影响因素（P＜0.05），共解释总变异的52.7%。见表3。

表3 本组全髋关节置换术患者出院准备度影响因素的多元线性回归分析（n=294）

3 讨论

3.1 本组全髋关节置换术患者出院准备度处于中等偏上水平本研究结果显示，本组全髋关节置换术患者出院准备度总分为（21.35±4.22）分，与总分中间值16.00 分相比，处于中等偏上水平；略低于王孝燕等[8]对合肥市全髋关节置换术患者出院准备度（25.30±3.20）分的报道，可能与调查人群样本量及不同地区的差异有关。本组全髋关节置换术患者出院准备度处于中等偏上水平，究其原因：（1）近几年快速康复理念的逐渐成熟，医护患越来越关注术后肢体功能及生活自理能力的恢复，患者越来越重视自己的术后整体恢复，参与诊疗过程的积极性增加；（2）医护人员将病情变化、术后功能恢复、营养管理、伤口管理等视为同等重要，使在临床上的宣教及患者接受的知识更加全面；（3）被调查科室由专职康复护士每日对患者进行个体化的专业康复和健康宣教，使其不断重复记忆及掌握这些重要的信息，故患者在住院期间能获得较好的出院指导。

3.2 本组全髋关节置换术患者出院准备度的影响因素

3.2.1 社会支持本研究结果显示，社会支持是全髋关节置换术患者出院准备度的主要影响因素（B=3.984，P＜0.001），即社会支持得分越高，全髋关节置换术患者出院准备度越好。与国内郑薇等[17]及陈小秋等[18]对结直肠癌患者及脊柱外科患者出院准备度影响因素的调查结果相似。究其原因：（1）全髋关节置换术后，手术创伤给患者带来了与术前不同的生理改变，疼痛及术后行动不便带来的困扰与焦虑，使其依赖性增加。当患者能体验到或感受到来自家人、朋友、邻居及同事的情感支持，能增加其康复信心，缓解担忧及焦虑的负面情绪；（2）全髋关节置换术对患者而言，在改善关节功能，提高生活质量的同时，也给患者带来了经济负担。出院后，因患者未完全恢复行走能力，部分生活不能自理，为其带来了生活负担，当经济及生活上均能得到家人及周围团体的帮助及支持时，患者无后顾之忧，即能安心出院；（3）全髋关节置换术后患者，术后康复时间较长，因此，患者需要的不仅仅是来自患者家庭的支持，更需要来自社会的支持和理解，当患者出院后需要倾诉及求助时，可以得到相应的帮助及社会团体支持，增加了其出院居家康复信心。

3.2.2 出院后有专人照护本研究结果显示，出院后有无专人照护也是全髋关节置换术患者出院准备度的主要影响因素，即以无专人照护为参照，有专人照护（B=9.471，P＜0.001）的全髋关节置换术患者，其出院准备度较好，与国内丘丽红等[19]、许丽娴等[20]、刘娟等[21]对肺癌、糖尿病及所有住院患者的出院准备度研究结果相似。究其原因：（1）全髋关节置换术患者出院后生活不能完全自理，需他人协助。出院后有专人照护，患者在心理上有了安全寄托，减少了其对出院后居家照护的担忧，在心理上做好了出院准备。（2）全髋关节置换术后需要关注的事项较多（伤口观察、禁忌动作、预防假体脱位、防跌倒、行走安全、辅助用具正确使用、行走时的环境评估和安置等），患者所关注的重点多在肢体功能恢复和疼痛控制方面，无法理解及记忆更多相关知识，容易遗忘。因在院期间同时对患者及照护者进行相关知识宣教，出院后照护者在可以陪同患者共同训练的同时，也能做到随时提醒，多人记忆能够查漏补缺，掌握的知识将更加全面。同时患者会产生足够的安全感和依赖，对居家安全有所保障，增加患者康复信心，从而提高其出院准备度。

3.2.3 步行至周边医疗机构所需时间本研究结果显示，步行至周边医疗机构所需时间是全髋关节置换术患者出院准备度的影响因素，即以＞60 min 为参照，步行至周边医疗机构所需时间＜10 min（B=8.593，P=0.014），10～30 min （B=10.882，P＜0.001），31～60 min（B=4.111，P=0.017）的全髋关节置换术患者，其出院准备度较好，与国内谭静等[22]、国外研究者Bobay等[23]对高血压、脑卒中、肿瘤PICC 带管患者和COPD患者的出院准备度研究结果相似。究其原因：（1）居住在医院附近的患者交通便利，返家所需时间较短，减少了患者因长时间乘车导致伤口疼痛及下肢肿胀的担忧；（2）患者返家后，当发生紧急事件或需要医疗支助时，能够及时得到帮助，提供医疗保障，从而解决患者对疾病及康复的预后担忧，提高患者的出院准备度。

4 对策

综上所述，全髋关节置换术患者出院准备度处于中等偏上水平，受社会支持、出院后有无专人照护、步行至周边医疗机构所需时间影响。医护人员需多关注社会支持度低、出院后无专人照护、步行至周边医疗机构所需时间较长的全髋关节置换术患者，并有针对性地进行干预。（1）对于社会支持度较低的患者，对家属进行宣教，建立医护患康陪合作模式；设立康复咨询岗位，提供专业的康复咨询；在患者出院前进行评估，了解其居家康复的困难及担忧，设置场景演练，进行预见性干预，解决患者出院后居家康复的担忧及困难。（2）对于出院后无专人照护的患者，评估患者自我照护能力，专人专职对其进行日常生活能力训练，经考核可以完成一般生活照护的患者，则做好安全宣教即可，必要时提供远程服务，解答患者疑问；对于评估后无法自我照护的患者，建议家属将其转至周边社区及康复医疗机构进行后期训练及康复。（3）对于步行至周边医疗机构时间较长的患者，改良切口缝线及伤口辅料，减少前往医疗机构行伤口换药的次数；同社区及社会机构合作，建立无缝隙衔接康复指导及照护，同时可借鉴国外互联网联系方式-智能康复系统，对患者居家护理及康复情况进行分析、随访[24]。