康复自我效能在老年脑卒中康复期患者卒中后抑郁与卒中后疲劳间的中介效应

2021-10-19吴巧娣周静王硕

护理学报 2021年17期

吴巧娣，周静，王硕

（1.石河子大学医学院，新疆石河子 832000；2.石河子大学医学院第一附属医院护理部，新疆石河子 832000）

脑卒中是我国成人致死、致残的首位病因，以老年人发病为主[1]。大部分幸存的患者康复期除留有肢体功能障碍外，还伴有抑郁、疲劳等。卒中后疲劳指在生理、情感和认知功能相互作用下，躯体和心理活动中产生的精力不足、乏力倦怠、厌恶等一种持续性、病态的主观感受，休息后不能缓解，可发生于卒中早期或慢性卒中阶段，是卒中后常见且长期存在的并发症[2]，总体发生率为 25%～85%[3]。卒中后疲劳影响了患者的神经功能恢复和生活质量[4]，增加了其死亡风险[5]。卒中后抑郁是以情绪低落、思维迟缓、兴趣减退、睡眠障碍等为主要表现的一种继发性抑郁症状，在卒中后的任何时间内都有可能发生，影响着约1/3 的卒中幸存者[6]。有研究表明，卒中后抑郁是卒中后疲劳的独立危险因素，既能影响卒中患者的身体疲劳又能影响其精神疲劳[7]。而康复自我效能是卒中患者康复锻炼的能力表现和自我管理的自信心，与卒中后疲劳呈负相关，即康复自我效能水平越低，患者卒中后疲劳的程度越高[8]。此外，卒中后抑郁对康复自我效能也有显著的负面预测作用[9]。但目前尚未见卒中后抑郁、康复自我效能与卒中后疲劳间作用机制的报道。本研究以老年脑卒中康复期患者为研究对象，调查其卒中后疲劳、康复自我效能、卒中后抑郁的现状，分析康复自我效能在卒中后抑郁与卒中后疲劳间的中介作用，以期为老年脑卒中康复期患者卒中后疲劳的干预提供一定的参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象采取便利抽样法，选取2019 年12月—2020 年7 月在石河子大学医学院第一附属医院、石河子市人民医院神经内科、神经外科、康复心理科、老干科病房诊疗的老年脑卒中康复期患者作为研究对象。纳入标准：（1）年龄≥60 岁；（2）符合中华医学会神经病学分会修订的《中国脑血管疾病分类2015》[10]中的脑卒中诊断标准，并经脑CT 或MRI确诊为脑卒中；（3）处于卒中康复期（即正式开始康复治疗的阶段，距最近1 次卒中发病≥2 周）[11]，意识清楚、病情稳定；（4）能进行语言或书面有效沟通。排除标准：（1）日常生活活动重度依赖者；（2）视力、听力、认知功能障碍；（3）合并其他严重的躯体性疾病、恶性肿瘤或严重的中枢神经系统、循环系统疾病；（4）卒中发病前已确诊为抑郁症。

查阅文献得知脑卒中患者卒中后疲劳的发生率为25%～85%[3]，根据横断面研究的样本量计算公式：其中 P0=0.25～0.85；U1-α/2=1.96；d=0.05，计算样本量为196～289；考虑到无应答偏倚等问题，再增加20%的样本量为236～347 例，本研究最终纳入360 例样本。本研究已通过石河子大学医学院第一附属医院医学伦理委员会审核（KJ2020-005-02），并获得参与者的知情同意。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表自行编制，包括年龄、性别、文化程度、婚姻状况、脑卒中类型、脑卒中病程（年）。

1.2.2 简版老年抑郁量表（Geriatric Depression Scale-15,GDS-15）由 Sheikh 等[12]于 1986 年在 30个条目老年抑郁量表的基础上简化而来，用于老年人卒中后抑郁症状的筛查，量表Cronbach α 系数为0.793。2013 年，唐丹[13]对该量表进行了汉化，将其应用于中国城乡老年人，量表Cronbach α 系数为0.793。该量表为单维度量表，共15 个条目，各条目均为“是”（1 分）和“否”（0 分）2 个选项。总分为 0～15 分，得分越高代表抑郁程度越严重；≥5 分表示有卒中后抑郁[14]。本研究中该量表的 Cronbach α 系数为 0.860。

1.2.3 脑卒中康复自我效能量表(Stroke Self-efficacy Questionnaire,SSEQ) 由 Jones 等[15]于 2008 年编制，用于测量脑卒中恢复期患者功能表现和自我管理的信心水平，包括日常生活活动效能与自我管理效能2 个维度，共 13 个条目。 2015 年，李鸿艳等[16]对其进行汉化、修订，将其应用于首发脑卒中患者，量表总Cronbach α 系数为 0.969，各维度的 Cronbach α 系数分别为0.974、0.942。该中文版量表包括日常生活活动效能（6 个条目）及自我管理效能（5 个条目），共2 个维度 11 个条目。均采用 Likert 10 级评分，从非常没信心至非常有信心分别赋值1～10 分。为便于分析比较，本研究将量表得分换算为标准分=(量表实际得分/该量表的可能最高分)×100，标准分范围为0～100 分，得分越高表明受试对象的康复自我效能水平越高。本研究中该量表总Cronbach α 系数为0.919。

1.2.4 疲劳严重程度量表 (Fatigue Severity Scale,FSS) 由Krupp 等[17]于1989 年编制，用于评估多发性硬化症和系统性红斑狼疮患者的疲劳程度。该量表为单维度，共9 个条目，均采用Likert 7 级评分，从非常不同意至非常同意分别赋值1～7 分。总分9～63分，该量表临界值为总分36 分或所有条目均分4 分，得分大于临界值被定义为病理性疲劳[17]。2007 年，吴春薇等[18]将其汉化，并用于评估脑卒中患者卒中后疲劳，量表 Cronbach α 系数为 0.932。 2017 年，Nadarajah等[19]将其应用于脑卒中患者，验证了其具有良好的重测信度及内部一致性（ICC 值及Cronbach α 系数均为0.930），证实以总分36 分或所有条目均分4 分为临界值区分卒中后疲劳与否仍敏感，是一种可靠而有效的卒中后疲劳的评估工具。本研究中该量表的Cronbach α 系数为 0.939。

1.3 资料收集方法本研究采用问卷调查法，由经过统一培训的调查人员发放纸质问卷。首先，调查者采用统一指导语向受试对象解释研究目的、意义等，征得其知情同意后发放问卷，由其自行填写。对无书写或阅读能力的患者，调查者逐一阅读条目，并根据其回答当场客观填写、记录。问卷填写完成后当场回收、核查，缺失或填错由调查者再次询问核对后补填、修改，再次确定无误后收回。共发放问卷360 份，回收有效问卷350 份，有效回收率为97.2%。

1.4 数据处理采用Epidata 3.1 双人双录入资料，采用SPSS 25.0 分析数据。计数资料采用频数、构成比描述；计量资料符合正态分布采用描述，不符合正态分布采用M（P25，P75）描述；卒中后抑郁与康复自我效能、卒中后疲劳的相关性采用Spearman相关性分析检验，康复自我效能与卒中后疲劳的相关性采用Pearson 相关性分析检验。为避免因数据的性质、量纲不同而对研究结果造成影响，首先将卒中后抑郁总分、康复自我效能标准分卒中后疲劳条目均分减去其各自的平均数后再除以其标准差得到标准化后的各组数据后（此时各组数据的平均数均为0，标准差均为1）[20]，再以年龄、性别、文化程度、婚姻状况、脑卒中类型、脑卒中病程为控制变量，采用SPSS宏程序Process 进行多元线性回归及中介效应分析，采用Bootstrap 方法检验中介效应，重复取样5 000次，计算95%的置信区间。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料 350 例老年脑卒中康复期患者，年龄（72.31±8.26）岁；其中男性 188 例（53.7%），女性 162例（46.3%）；文化程度：小学及以下 183 例（52.3%），初中 85 例（24.3%），中专/高中 49 例（14.0%），大专及以上 33 例（9.4%）；257 例（73.4%）为已婚；脑卒中类型：缺血性 278 例（79.4%），出血性 72 例（20.6%）；脑卒中病程为3.00（0.00,8.00）年，病程最长为28 年。

2.2 本组老年脑卒中康复期患者卒中后疲劳、康复自我效能、卒中后抑郁得分情况本组老年脑卒中康复期患者卒中后疲劳条目均分为（3.94±1.83）分，其中180 例（51.4%）有卒中后疲劳；康复自我效能标准分为（77.08±21.29）分，各维度得分分别为：日常生活活动效能（43.19±13.79）分，自我管理效能（33.89±10.36）分；卒中后抑郁总分为 2.00（0.00, 5.00）分，其中93 例（26.6%）有卒中后抑郁。

2.3 本组老年脑卒中康复期患者卒中后疲劳与康复自我效能、卒中后抑郁的相关性分析 Pearson 相关性分析结果显示，本组老年脑卒中康复期患者卒中后疲劳条目均分与康复自我效能标准分及其各维度得分均呈负相关（r=-0.566，-0.488，0.513；均P＜0.01）；Spearman 相关性分析结果显示，本组老年脑卒中康复期患者卒中后疲劳条目均分与卒中后抑郁总分呈正相关（r=0.513，P＜0.01），见表 1。

表1 本组老年脑卒中康复期患者卒中后疲劳与康复自我效能、卒中后抑郁的相关性分析（n=350，r）

2.4 康复自我效能在老年脑卒中康复期患者卒中后抑郁与卒中后疲劳间的中介效应

2.4.1 共同方法偏差检验采用Harman 单因子检验对共同方法偏差进行诊断，将本研究3 个量表的全部条目进行未旋转因子分析，显示共有6 个因子特征值＞1，且第1 个因子解释的变异量为35.2%，＜40%的临界值[21]，说明本研究不存在共同方法偏差，可进一步分析。

2.4.2 老年脑卒中康复期患者的卒中后抑郁、康复自我效能与卒中后疲劳间的多元线性回归分析采用Hayes[22]编制的SPSS 宏程序中的Model 4 对老年脑卒中康复期患者的卒中后抑郁、康复自我效能与卒中后疲劳间的关系进行多元线性回归及中介效应分析。第1 步，以卒中后疲劳为因变量，卒中后抑郁为自变量进行线性回归分析，结果显示，卒中后抑郁对卒中后疲劳有直接正向效应（β=0.516，P＜0.01）；第2 步，以康复自我效能为因变量，卒中后抑郁为自变量进行线性回归分析，结果显示，卒中后抑郁对康复自我效能有直接负向效应（β=-0.542，P＜0.01）；第3 步，以卒中后疲劳为因变量，卒中后抑郁、康复自我效能为自变量进行线性回归分析，结果显示，将康复自我效能引入回归方程后，卒中后抑郁对卒中后疲劳的回归系数变小（β=0.310），但直接正向效应仍显著（P＜0.01），表明康复自我效能在卒中后抑郁与卒中后疲劳间起部分中介效应。见表2。

表2 老年脑卒中康复期患者卒中后抑郁、康复自我效能与卒中后疲劳间的线性回归分析

2.4.3 康复自我效能在老年脑卒中康复期患者卒中后抑郁与卒中后疲劳间的中介效应检验进一步采用Bootstrap 法进行区间估计，结果显示，卒中后抑郁对卒中后疲劳的直接效应及康复自我效能在卒中后抑郁与卒中后疲劳间的中介效应95%CI 均不包含0，表明卒中后抑郁不仅能直接影响卒中后疲劳，而且可通过康复自我效能的中介作用间接影响卒中后疲劳，其直接效应值为0.310，中介效应值为0.206，分别占总效应的60.1%、39.9%，见表3。中介效应模型见图1。

图1 康复自我效能在老年脑卒中康复期患者卒中后抑郁与卒中后疲劳间的中介作用

表3 康复自我效能在老年脑卒中康复期患者卒中后抑郁与卒中后疲劳间的中介效应

3 讨论

3.1 本组老年脑卒中康复期患者卒中后疲劳检出率为51.4%，康复自我效能处于中等略高水平，抑郁症状检出率为26.6% 本研究结果显示，本组老年脑卒中康复期患者卒中后疲劳条目均分为（3.94±1.83）分，51.4%的患者存在卒中后疲劳，与既往研究[3]结果（卒中后疲劳发生率，25%～85%）相比，处于中等偏高水平。究其原因，本组老年脑卒中康复期患者的年龄较大，为（72.31±8.26）岁，机体不可避免地发生退行性病变，营养吸收能力变差，能量储备降低，进而极易出现身体上的疲劳[23]；同时，脑卒中引起的神经功能受损极易使患者出现活动受限、睡眠质量差等，进而加重患者精神上的疲劳[7]；此外，脑卒中康复是一个漫长的过程，患者极易因此产生焦虑等负面心理，而负性心理因素是卒中患者持续疲劳的驱动力之一[24]。故本组老年脑卒中康复期患者卒中后疲劳检出率仍处于中等偏高水平。

本研究结果显示，老年脑卒中康复期患者的康复自我效能标准分为（77.08±21.29）分，与量表标准分的中间值55.00 分相比，处于中等偏高水平，与梁莉莉等[25]对170 例中青年脑卒中患者的调查结果不同，其康复自我效能得分为（78.59±27.71）分。究其原因，康复期的治疗和锻炼使得患者的神经功能逐渐恢复，康复的自信心与急性期相比有所提升，但同时就本组老年脑卒中患者而言，卒中病程较长（中间值为3 年，最长为28 年），而随着病程的延长给患者带来的经济负担也逐渐加重，身体相关的其他健康问题逐渐增多，使得患者康复的信念有所削减；此外，随着年龄的增加，患者的记忆力及理解能力下降，同时，本组患者整体文化程度较低（76.6%为初中及以下学历），使得其对疾病预防、治疗知识的理解和掌握不足，健康素养较低，其对自身健康管理能力的信心也会受到负面影响[8]。故本组老年脑卒中康复期患者的康复自我效能水平仍有待提高。

本研究结果显示，老年脑卒中康复期患者卒中后抑郁总分为 2.00（0.00，5.00）分，26.6%的患者存在卒中后抑郁，与陈艳黎等[26]的研究相比，发生率略高，其结果显示521 例社区中老年脑卒中患者中，24%的患者存在卒中后抑郁。究其原因，卒中后抑郁的发生受到生物学、心理社会学等多种因素的作用。就本组患者而言，患者平均年龄较大，机体各系统结构、功能逐渐衰退，较易出现肌力、平衡能力下降，记忆力、视力、听力减退等，导致其自我护理能力降低，身体恢复力及预后较差，以致其无法有效承受卒中后带来的身体、生活上的改变及经济负担，功能依赖性增加，抑郁的发生率较高[14]；同时，老年人普遍存在孤独、无用失落感，且不善于有效表达和控制情绪，进而敏感多疑，逃避社交，提高了其发生卒中后抑郁的风险。

3.2 本组老年脑卒中康复期患者卒中后疲劳与康复自我效能呈负相关，与卒中后抑郁呈正相关本研究结果显示，老年脑卒中康复期患者的卒中后疲劳条目均分与康复自我效能标准分呈负相关（r=-0.566，P＜0.01），即老年脑卒中康复期患者的康复自我效能水平越高，其卒中后疲劳程度越轻；与杜彤帅[8]的研究结果相似。究其原因，康复自我效能水平高的老年脑卒中康复期患者，治疗的依从性和功能锻炼的积极性更高，使得其神经功能恢复情况更可观，而研究表明，脑卒中患者的认知、行为等神经功能情况越好，其疲劳的产生越少[27]；此外，康复自我效能水平高的老年脑卒中康复期患者能够改变自身对疾病的感知，提高心理适应水平，其生活更加乐观，对活动受限、自理能力下降等一系列问题的应对方式更加积极，睡眠质量更好、负性情绪更少[28]，因此机体可感知到的疲劳也相应较少。

本研究结果显示，老年脑卒中康复期患者的卒中后疲劳条目均分与卒中后抑郁总分呈正相关（r= 0.513, P＜0.01），即老年脑卒中康复期患者的卒中后的抑郁症状越严重，其卒中后疲劳程度越严重，与既往研究[29]的结果一致。究其原因，卒中后抑郁症状较重的老年脑卒中康复期患者，其日常生活活动动机更低，甚至厌倦活动，康复锻炼和治疗的积极性更差，进而阻碍其神经功能的恢复甚至加重病情，从而增加躯体疲劳的产生；同时，卒中后抑郁症状加重引发的睡眠障碍、食欲下降等，使患者极易出现精神萎靡、营养缺乏、能量不足等，从而增加患者对疲劳的感知[7]。

3.3 康复自我效能在老年脑卒中康复期患者卒中后抑郁与卒中后疲劳间起部分中介作用本研究结果显示，老年脑卒中康复期患者的卒中后抑郁对卒中后疲劳有直接正向效应（β=0.516，P＜0.01），康复自我效能在卒中后抑郁与卒中后疲劳间有部分中介作用（β=-0.381， P＜0.01）。提示，卒中后抑郁不仅对老年脑卒中康复期患者的卒中疲劳具有直接正向预测作用，还能以康复自我效能为中介变量间接影响卒中后疲劳，中介效应量为39.9%。究其原因，（1）当老年脑卒中康复期患者存在卒中后抑郁时，大多伴有食欲下降、悲观多疑、精神不济等，导致机体营养摄入不足、睡眠质量下降及体力活动减少，从而增加了患者的躯体及精神疲劳[30]。（2）康复自我效能在卒中后抑郁和卒中后疲劳之间起到部分中介作用。康复自我效能对卒中后疲劳有直接负向效应，还可作为卒中后抑郁影响卒中后疲劳的中介变量，即卒中后抑郁对卒中后疲劳的正向预测作用包括了康复自我效能的负向效应。脑卒中患者的抑郁程度与其日常生活活动效能水平密切负相关[31]，抑郁程度越严重的老年脑卒中康复期患者，日常生活活动效能越低；此外，卒中后抑郁越严重的老年脑卒中康复期患者，负性疾病感知水平越高，其自我管理效能越低[32]。而日常生活活动效能和自我管理效能是脑卒中康复自我效能的2 个主要维度，康复自我效能高的老年脑卒中康复期患者，日常生活活动更加积极，疾病自我管理的参与度更高，使得其神经功能的恢复效果更好，精神状态及生活质量更佳，故患者能感知到的疲劳程度更轻。

建议医务人员重视老年脑卒中康复期患者卒中后抑郁、康复自我效能、卒中后疲劳之间的作用，采取相应的措施减轻患者的卒中后抑郁，提高康复自我效能的负向效应，从而减轻卒中后疲劳。机体功能的恢复可降低脑卒中康复期患者的抑郁程度，因此，建议鼓励患者积极参与康复治疗和锻炼，同时开展团体活动丰富老年卒中患者的社交活动以减少其孤独感，并结合药物、心理干预治疗（如音乐疗法、问题解决疗法及认知行为疗法等）[33-34]以预防或缓解其卒中后抑郁，进而减轻卒中后疲劳的严重程度。此外，康复自我效能的间接作用应引起重视，可定期组织开展经验分享或交流会，建立老年卒中患者康复小组，实施适应性舞蹈团体干预[35]等措施增强老年卒中患者康复锻炼和自我管理的自信心；同时康复期的老年卒中患者大多为居家疗养，此时应充分利用其家庭支持，指导家属协助患者开展家庭治疗[36]，以综合提高老年脑卒中康复期患者的康复自我效能感，缓解卒中后抑郁对卒中后疲劳的正向效应，减轻患者的疲劳程度，进而提高其生存质量，助力建设健康老龄化国家。