基于循证的麻醉恢复室护理记录单设计及应用

王丽梅 ，丁红 ，梁钥 ，林玉玲 ，肖伦华 ，姜玉梅

（1.南方医科大学南方医院 a.麻醉科；b.护理部，广东 广州 510515；2.南方医科大学 护理学院，广东 广州 510515）

麻醉恢复室（post anesthesia care unit，PACU）是手术结束后进行麻醉后监测治疗， 预防和处理术后并发症的重要场所[1]。 随着国内麻醉护理工作的展开，各项护理工作不断完善，对专科护理记录单的设计与优化处于探索阶段。 护理文书是衡量护理质量的重要指标，完整的护理记录是重要的工作依据，亦是规范护理工作流程、 预防患者安全隐患的重要措施之一[2]。 然而现有的麻醉复苏室护理记录尚未形成系统的指南与专家共识， 国内尚无统一标准，而PACU 护理存在患者与物品交接遗漏、 护理观察记录不完善等问题， 在一定程度上影响了PACU 护士工作与患者安全。由此可见，规范麻醉恢复室护理记录单，加强护理质量管理显得尤为重要。 因此，本研究基于循证的方法设计及使用PACU 护理记录单，旨在规范PACU 护士的护理文书，提高护理质量，现报告如下。

1 资料

采用历史对照设计，纳入2019 年7—12 月5 943例使用前的患者护理记录单为对照组，2020 年7—12 月5 327 例使用后的患者护理记录单为观察组。纳入标准：PACU 患者的护理记录单，同时以护理记录单使用前后的25 名PACU 护士作为研究对象，采用自制问卷填写的方法调查使用满意度。

2 方法

2.1 PACU 护理记录单的设计 依据一：查阅《三级综合医院评审标准实施细则》[3]、《现代麻醉学》第4 版[4]、《护理文件书写规范》以及 2011 年国家卫生部发布的《麻醉记录单的书写标准及内容》[5-6]，分析纳入PACU 护理记录的内容。

依据二：基于6 s 证据资源金字塔模型[7]系统地检索现有数据库资源，2 名研究人员独立筛选文献，并对检索得到的文献进行分类总结从而得到咨询条目。 检索数据库包括： 英国国家卫生与保健研究所（The National Institute for Health and Care Excellence,NICE）、苏格兰校际指南网络（Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN）、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists,ASA）、BMJ Best Practice、Up To Date、 医脉通、Cochrane Library、MedLine（Ovide）、EMbase、PubMed、中国知网、万方数据库。中文检索主题词：“PACU/ICU/重症监护病房/麻醉后恢复室”“护理记录/麻醉记录/麻醉后监测”。 英文检索主题词：“postanethesia/postoperative/post-surgical”“recovery room/intensive care unit” “medical record/monitor/handoff/handover/documentation/nursing process/PACU/ICU”。 纳入标准：主题涉及麻醉苏醒期、重症监护病房护理评估的相关研究； 证据类型为临床决策、临床实践指南、最佳实践、系统评价、证据总结和专家共识。同一指南存在多个版本时，纳入最新版。排除标准：信息不全的文献及文献质量评价等级为C 级的研究。 检索时限为建库至2019 年12 月，语言及地区不限。具体筛选流程见图1。由2 名研究人员根据相应评价工具进行独立评价， 意见不统一时由第3 人进行协助裁定。 临床决策类和最佳实践类文献属于证据金字塔顶端的证据资源， 证据质量高，对于符合本研究临床情境的证据直接采用；采用AGREE II （Appraisal of Guidelines for Research &Evaluation II）对指南进行质量评价，标准化得分≥60%的领域数为6 个的指南为A 级， 标准化得分≥60%的领域数≥3 个， 所有领域得分均＞30%的指南评为B 级，其余为C 级[8]；专家共识采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心专家共识评价标准（2016）进行质量评价，所有条目评价均为“是”的文献，评价为A 级，≥50%的条目评价为 “是” 的文献， 评价为B级，＜50%的条目评价为“是”的文献，评价为 C 级[9]。文献筛选流程见图1， 最终纳入的文献及评价结果详见表1。

图1 文献筛选流程

表1 纳入文献的一般特征

依据三：纳入欧洲锡耶纳大学医院（Siena University Hospital）、台湾高雄长庚纪念医院（Kaohsiung Chang Gung Memorial Hospital），台湾国泰综合医院（Cathay Pacific General Hospital） 临床正在使用的PACU 护理记录单，经过分析，提取符合国内使用的共性记录部分。

2.2 PACU 护理记录单的形成

2.2.1 楣栏 该部分为患者的基础信息，由系统自动提取，内容包括：日期、科别、患者姓名、性别、年龄、住院号、麻醉ASA 分级、麻醉方式、护理重点等。

2.2.2 入室评估 该部分内容包括患者的过敏史、皮肤情况、术前合并症、麻醉方式、气道情况、术中特殊情况、敷料与管道情况，由责任护士在入室交接后即刻进行评估、交接与填写[10,16-17]，交接项目的设定对责任护士与麻醉医生、巡回护士、手术医生的交接起着提示作用，便于责任护士根据评估结果，对患者采取有针对性的个性化护理。

2.2.3 PACU 护理及病情记录 该部分内容以表格的形式体现， 可动态反映患者在PACU 期间的全面护理评估结果，包括呼吸状态、循环状态、意识状态、SpO2、活动状态、疼痛状态的评估，以及并发症、病情的观察与护理措施， 还包含了部分专科特殊的评估与护理[11-14]。

2.2.4 出室患者的评估与交接 第1 部分为出室前患者评估，主要评估内容为Aldrete 评分；第2 部分为转科交接内容，包括患者意识与活动状态、生命体征、特殊病情、皮肤情况、伤口敷料与管道情况、出入量情况、患者用品、转运注意事项等[11，15，18]；第 3 部分为责任护士签名栏。

上述部分详见PACU 护理记录单（表2）。 特别说明： 由于在医疗的麻醉记录单上已进行患者生命体征的信息化自动采集，以及各项给药、医疗操作的记录，故患者生命体征及医嘱执行情况，皆不在护理记录单上重复出现，避免出现双套患者病情记录，造成医疗纠纷或争执。

表2 PACU 护理记录单

2.3 PACU 记录单的应用

2.3.1 培训 由护士长组织PACU 护士培训该护理记录单的使用方法，了解设计原理及操作规则，培训组长协同护士长以点带面进行全部护理人员的使用培训[19]，同时将培训资料推送到科室微信群，方便学习。

2.3.2 应用 （1）PACU 护士根据版块为导向，引导护士从入室到出室应进行的护理工作，例如：患者转入时，根据“PACU 入室”版块进行交接，逐条向交接人员（麻醉医生、外科医生、巡回护士等）了解患者情况。 （2）PACU 常规护理根据板块内容对患者进行专项评估，并进行时间点上的数据比较，例如：Aldrete评分、疼痛评分、瞳孔观察等定时记录，落实观察与护理。 （3）根据并发症观察列表，在并发症护理后在对应列表中勾选及护理措施记录。

2.3.3 质量控制 由护士长、专科组长、质控护士制订护理记录质量管理三级监控制度[20-21]，收集临床试用过程中的意见，进行论证，对该记录单进行修改。每月检查使用情况，发现问题，在周科务会上反馈及组员讨论，进一步完善该护理记录单。

2.3.4 评价指标 记录护理记录单使用前后PACU患者的护理不良事件、并发症记录情况，以及使用满意度比较。采用自制满意度调查表，涉及使用过程中的客观性、准确性、完整性、连续性和便捷性5 个方面，每个项目评分为0～10 分，共10 个项目，总分100 分，≥80 分为非常满意，61～79 分为基本满意，≤60 分为不满意， 满意例数与总例数之比为满意率。 要求每个护士以匿名的方式独立填写。

2.3.5 统计学方法 所有资料采用SPSS 26.0 进行统计分析。 计数资料以频数、百分比表示，组间比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，检验水准 α=0.05。

3 结果

3.1 护理不良事件发生率比较 对照组共出现22例，发生率0.37%，观察组共出现8 例，发生率0.15%。使用该PACU 护理记录单后， 护理不良事件发生率有所下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。 详见表 3。

表3 2 组护理不良事件发生情况比较（例，%）

3.2 并发症记录情况 对照组并发症记录为202例， 观察组记录463 例， 观察组较对照组增加2.29倍，说明在使用该PACU 护理记录单后，并发症记录较之前有明显改善，差异均有统计学意义（P＜0.001）。详见表4。

表4 麻醉苏醒期并发症记录情况比较（n，%）

3.3 使用满意度情况 使用该记录单后的护士满意度高于使用前，差异有统计学意义（Z=3.742，P＜0.001），见表 5。

表5 护士满意度情况（名，%）

4 讨论

4.1 PACU 护理记录单可提高患者安全系数 该护理记录单以时间轴为导向，以护理项目为版块，从入室交接、病情观察与评估、并发症护理、术后交接等次序进行逐项核查交接， 排除病情隐患。 同时PACU 护士对转入患者的病情进行不同时间点的对比，实时客观反映患者病情变化，进一步保障了患者的复苏期安全。 例如：Aldrete 评分，在麻醉记录单上仅总结性地概括复苏期间的评分， 而该护理记录单则根据患者入室、拔管后、出室前等观察时间点，分别对患者进行了Aldrete 评分，从而及时有效地对患者的病情变化做出快速识别与处理。 本研究结果显示使用后的护理不良事件发生率较使用前下降了64%。分析原因：PACU 护士在该护理单上记录时，可梳理各护理项目的完成情况，时间间隔情况，观察数据的前后对比，从而及时发现病情变化，尽早预防或优化措施，进而降低不良事件的发生，提高患者安全。

4.2 PACU 护理记录单内容全面，可优化麻醉护理质量 基于循证方法设计的护理记录单， 与使用前相比，其涵盖环节更完善与全面，包括瞳孔观察、牙齿情况、并发症列项等新增部分，使病情观察更为客观与精准[22-24]。 患者交接环节较多，以往护理交接中的“十知道”仅凭PACU 护士的记忆与麻醉医生进行口头的交接，没有规范的护理记录单进行记录，容易出现疏漏[16]。 此护理记录单根据条目逐一交接并记录，对PACU 护士起到良好的提示作用。本研究结果显示： 使用护理记录单后的PACU 并发症记录较使用前增加2.29 倍，分析原因：PACU 护士可依据新增设的并发症列表进行打钩记录， 较之前凭记忆并发症名称进行笔录的方式，更为便捷和不易遗漏，不仅减少了患者与物品交接不清的现象， 同时增强护士对各环节的责任心， 提高护士对并发症的观察与记录，使工作中的评估项目、护理措施和观察指标均能做到一一落实，及时处理并记录，减少了护理不良事件与并发症的发生。

4.3 PACU 护理记录单可为护士的工作提供便利，减轻工作负担 以PACU 护理记录单作为工作的指引，不仅使麻醉护理工作有章可循，有理有据，突出麻醉护理的专科性， 同时还弥补了年资浅护士专科护理知识缺乏的弱点， 督促护士严格按照项目内容执行，提高护士工作效率，减轻其工作负担，同时提高患者麻醉复苏期的护理质量， 降低复苏期麻醉护理不良事件的发生率。 本研究结果显示PACU 护士的工作满意度由原来的52%提高至88%， 显著提高了满意度。

5 结论

综上所述， 本研究基于循证方法设计的护理记录单适用于PACU 日常工作， 不仅提高患者的安全系数，使文书记录规范化、严谨化和标准化；又为麻醉护士的工作提供便利， 增加对患者的直接护理时间，提高护士与患者的满意度。 此外，该护理记录单在使用过程中应不断加强督查， 同时提高记录单的执行力，深化麻醉复苏的优质护理服务内涵，为规范和统一PACU 护理记录单提供依据。