构建住院患者肠内营养相关便秘预警分级标准及干预方案

熊照玉 ，李素云 ，杨赛 ，柯卉 ，黄海燕 ，周慧敏 ，晏蓉 ，刘云访 ，刘天艺

（1.华中科技大学同济医学院附属协和医院 a.乳甲外科；b.外科；c.胃肠外科；d.肝胆外科；e.重症医学科；f.骨科；g.胸外科，湖北 武汉 430022；2.华中科技大学同济医学院 护理学院，湖北 武汉 430022）

营养支持是预防和治疗营养不良的重要手段，其中肠内营养（enteral nutrition, EN）是指经胃肠道为患者提供各种营养物质的营养支持方法[1]。 肠内营养在为患者提供能量及蛋白质的同时， 也会导致各种并发症，最常见的为胃肠道并发症包括腹泻、恶心呕吐、腹胀腹痛及便秘等肠内营养不耐受症状，严重者可能被迫中止肠内营养[2]。 国内外文献较多关注腹泻、恶心呕吐及腹胀腹痛[3]，对肠内营养相关便秘研究较少。 据报道，肠内营养相关便秘发生率为13.1%～85.0%[4-5]，各研究对肠内营养相关便秘的定义标准并不统一， 有文献认为患者3 d 未解大便则为便秘，而有文献定义4 d 没有排便为便秘[6-8]。便秘影响住院患者肠内营养的顺利进行及其生活质量，甚至会危及生命[9]。

风险发生之前， 根据可能的征兆提前给予警示即预警，以及时应对潜在的危险[10]。 预警系统在护理领域中最早应用于护理风险管理，现已逐渐成为住院患者的重要风险管理工具[11-12]。目前，国内外尚未有肠内营养相关便秘预警分级标准及相应的干预方案，尽早对肠内营养相关便秘实施监测， 进行预警分级及干预十分重要， 有助于临床医务人员尽快识别其发生，及时有效地提供干预，使肠内营养的治疗效果达到最大化。因此，本研究基于循证构建了肠内营养相关便秘预警分级标准及干预方案，为临床提供证据。

1 方法

1.1 成立研究小组 小组成员共11 名，包括博士1名、硕士7 名、本科3 名。研究小组成员具体分工为：外科总护士长1 名，负责研究总方向及质量把控；科护士长2 名，负责课题进度及统筹安排工作；护士长3 名，负责联系函询专家；营养小组及具备循证资质护士2 名，负责文献检索、质量评价、问卷编写及论文撰写；在读研究生3 名，负责发放、回收问卷及数据分析。

1.2 收集资料形成问卷

1.2.1 确定问题 根据澳大利亚Joanna Briggs Institute（JBI）循证卫生保健中心 PIPOST 模式确定循证问题[13]，第1 个P 为行肠内营养的成人住院患者；I 即肠内营养相关便秘预警分级标准及干预方法；第2 个P 为临床管理者、医护人员、营养师、患者及家属；O 为行肠内营养的患者便秘发生率、肠内营养中断发生率、营养状况评分、生活质量评分、医护人员对最佳证据的知晓率、掌握率和执行率；S 为本院住院部所有成人科室；T 为指南、证据总结、临床决策、推荐实践、系统评价、专家共识、随机对照研究。

1.2.2 检索证据 按照“6S”证据模型[14]，自上而下全面检索 Up to Date、BMJ best practice、JBI 循证卫生保健中心数据库、美国指南网（National Guideline Clearinghouse, NGC）、国际指南协作网（Guidelines International Network，GIN）、欧洲肠外肠内营养学会(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism,ESPEN）、美国肠外肠内营养学会（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）、Cochrane Library、Pubmed、Embae、CINAHL、 中国生物医学文献数据（CBM）、中国知网、万方、维普。 英文检索词为：(“enteral nutrition* OR enteral feeding OR tube feeding”)AND (“constipation OR obstipation OR gastrointestinal dysfunction* OR gastrointestinal disorder* OR feeding intolerance”)； 中文检索词为：（“肠内营养或鼻饲或管饲或肠内喂养”）和（“便秘或胃肠道并发症或胃肠道功能或并发症或喂养不耐受”）。检索时限均为从2015 年5 月—2020 年5 月。

1.2.3 证据纳入和排除标准 纳入标准： 研究对象为成人住院患者；研究内容为肠内营养及/或便秘相关的文献；近5 年内的指南、证据总结、临床决策、推荐实践、系统评价、专家共识、随机对照研究；语种为中文或英文。 排除标准：质量评价不通过的文献；无法获取全文或信息不全。

1.2.4 文献质量评价标准 采用JBI 证据分级及推荐级别系统（2014 版）对证据进行分级和推荐[15]。 指南采用 《临床指南研究与评价系统》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE II)进行质量评价[16]；专家共识及标准采用JBI 循证卫生保健中心对意见和共识类的评价（2016）进行质量评价[17]；系统评价采用AMSTAR(Assessment of Multiple Systematic Reviews)评价标准进行质量评价[18]；随机对照研究采用JBI 对随机对照研究评价表进行质量评价[19]；证据总结、推荐实践及临床决策等追溯纳入证据的原始文献，评价其依据的原始文献的质量。2名研究者分别对检索的文献进行筛查和质量评价，如有不同意见则研究小组内讨论，最终纳入11 篇国内外文献[20-30]。 纳入文献的一般资料及评价结果见表1。

表1 纳入文献的一般资料

1.2.5 形成函询问卷 经文献查询获得最佳证据后，研究小组成员根据本院临床实际情况，初步确定肠内营养相关便秘的预警分级标准及干预方案。 然后邀请本院2 名临床营养专家、2 名胃肠道疾病相关专家及2 名临床护理专家组成专家小组进行讨论及修改，拟定第1 轮专家函询表。 该表分为5 个部分，（1）填表说明，简要说明本研究的内容和目的；（2）专家基本情况，包括年龄、性别、工作年限、职称、职务、学历等；（3）肠内营养相关便秘预警分级标准及处理措施函询，请专家判断每个预警分级标准及干预措施是否正确，勾选“同意”或“不同意”并按照Likert 5 级计分法进行重要性判断，“1=不重要、2=不太重要、3=一般重要、4=比较重要、5=很重要”，每个预警分级标准及干预措施后均设有意见栏；（4）专家判断依据和熟悉程度。

1.2.6 制定指标筛选标准 本研究确定的指标纳入标准为重要性赋值均数＞3.5、 变异系数＜0.2 且满分比>20%，若不符合标准则根据专家意见研究小组讨论后决定取舍[31]。

1.3 选取专家进行函询 专家纳入标准为：学历为本科及以上；职称为中级及以上；在三级甲等医院从事肠内营养、 胃肠科或临床护理工资10 及以上；愿意参加本研究并能完成2 轮专家咨询。根据标准，本研究选取北京、广州、长沙、南昌、南京、上海及武汉7 个城市共19 名专家进行函询； 专家的基本资料如下：专家年龄 28~49（41.79±5.80）岁；性别，女性16 名（84%），男性 3 名（16%）；学历，本科 12 名（63%），硕士6 名（32%），博士 1 名（5%）；担任博士生导师 2 名（11%），硕士生导师 6 名（32%）；高级职称1 名（5%），副高级职称 11 名（58%），中级职称 7 名（37%）；工作年限为 7~31（20.79±6.33）年，其中临床护理工作年限 7~31（19.42±7.70）年，护理教育工作年限 0~25（5.16±9.03）年，护理管理工作年限 0~23（12.47±6.74）年。

1.4 统计学方法 使用Excel 2010 进行数据录入，使用SPSS 20.0 进行统计分析。 专家的一般资料采用频数、均数及构成比进行描述性分析；用层次分析法软件确定各指标权重； 专家积极性用问卷的有效回收率来表示；专家意见集中程度用均数（Mj）、满分频率（Kj）和变异系数（CV）表示，Mj、Kj 越大，CV 越小，表明专家意见越集中。专专家权威性用权威系数（Cr）表示，由专家熟悉程度系数（Cs）及判断依据（Ca）来决定，Cr=（Ca+Cs）/2，Cr＞0.7 表明专家意见可信度高。 专家根据理论分析、工作经验、参考国内外文献及直观感觉为判断依据，依次赋值1.0、0.8、0.6、0.4；专家熟悉程度为很熟悉、熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉，依次赋值为 1.0、0.8、0.6、0.4、0.2。专家意见协调性由变异系数及肯德尔和谐系数表示，肯德尔和谐系数越大表明专家协调程度越好， 对于研究问题分歧越小[32]。 采用百分比衡量指标权重大小。

2 结果

2.1 专家的积极系数 本研究进行2 轮专家函询，第1 轮及第2 轮均发放问卷19 份，回收问卷19 份，问卷有效回收率均为100%，说明函询专家对本研究积极性很高。 第1 轮专家函询有10 人提出建议，第2 轮专家函询有2 人提出建议， 说明专家意见趋向统一。

2.2 专家的权威程度 2 轮专家的权威系数分别为0.866 和0.902，均＞0.7，说明专家在该研究领域权威程度高，详见表2。

表2 专家的权威程度

2.3 专家的集中程度 2 轮专家函询后， 专家对各指标意见较为统一，具体见表3。

表3 专家的集中程度

2.4 专家意见的协调程度及显著性检验 第1 轮专家函询肯德尔和谐系数为0.139， 差异有统计学意义（P＜0.001）；第 2 轮专家函询肯德尔和谐系数为 0.301，差异有统计学意义（P＜0.001）。

2.5 专家函询结果 2 轮专家咨询后， 通过数据分析，根据指标条目的纳入标准，并结合专家建议及研究小组讨论， 最终形成肠内营养相关便秘预警分级标准及干预方案，包括5 级便秘预警分级和17 条干预措施，见表5。 第1 轮函询有10 位专家提出意见，增加一条干预措施，删除1 条干预措施，修改4 条干预措施。第2 轮函询有2 位专家提出意见，修改1 条干预措施。

表5 肠内营养相关便秘预警分级标准及干预方案

表4 专家意见的协调程度及显著性检验

3 讨论

3.1 肠内营养相关便秘预警分级标准及干预方案构建的内容分析 对于肠内营养相关便秘预警分级标准，专家在第1 轮函询即达成一致。将肠内营养相关便秘分为 5 级，0 级代表正常，1～4 级严重程度逐渐增加。对于肠内营养相关便秘干预方案，第1 轮函询专家建议删除“更换为低密度营养制剂”，认为采用低密度营养制剂的证据质量不高。同时，增加措施“对患者进行肠内营养及便秘相关健康教育”， 认为在便秘发生之前即采取措施十分重要。 3 项修改的措施为：在“加强补充水分，每日1.5 L 左右”中增加“依照患者体质量以及实际情况，比如有无合并症等来具体确定每日饮水量”，在“餐后半小时按顺时针方向按摩腹部，每天2 次，每次15 min”中增加“病情允许时”，在“建立良好的排便习惯”中增加“重症患者除外”，考虑患者个体病情，更符合临床实际情况。 第2 轮函询，将“在肠内营养液中添加益生菌”、“在肠内营养液中添加果胶或膳食纤维”、“使用整蛋白配方”整合为“更改营养液配方成分：如添加益生菌、果胶、膳食纤维等，由短肽或单体型肠内营养液配方更换为整蛋白配方等”，专家认为这几条措施内容相似，合并后更精简。

3.2 肠内营养相关便秘预警分级标准及干预方案构建的科学性分析 本研究肠内营养相关便秘预警分级标准及干预方案内容是基于循证检索并结合临床实际分析而来。 JBI 的循证护理模式目前在国内外已经广泛应用，科学性已得到认同[33]。 本研究纳入的研究为指南、临床实践、证据总结、专家共识、系统评价及随机对照研究，质量评价均为A 或B，提取的证据等级比较高。其次，本研究运用德尔菲法咨询了国内7 个地区的19 名相关领域专家，均为本科及以上学历，副高及以上职称占63.2%。 2 轮问卷的有效回收率分别均为100%，第1 轮专家提出建议的占50%以上，说明专家对本研究的兴趣较大、积极性较高。2 轮咨询权威系数分别为0.866、0.902，表明专家的判断是基于临床实际和理论基础，函询结果可信度高、说服力强。 经 2 轮咨询后，变异系数均＜0.2，肯德尔和谐系数均＞0.3，表明专家对指标的意见一致性和协调性均较好，结果可信度高。 本研究中运用德尔菲法得到的函询结果具有一定的科学性和可靠性。 最后，应用层次分析法确定各指标的权重，对各指标的重要性进行了科学的排序，更合理地指导临床工作。

3.3 肠内营养相关便秘预警分级标准及干预方案构建的实用性和可行性高 本研究构建的肠内营养相关便秘预警分级标准及干预方案包括了5 级预警分级及相对应的具体的干预措施， 具有较好的实用性及可行性。 目前大家对肠内营养相关便秘关注较少，尚未有权威的定义及分级，其相关的干预方案也较少见。然而便秘的发生影响患者的生活质量，严重者甚至会中断肠内营养的正常进行， 影响患者的安全[34]。 一旦患者发生肠内营养相关便秘，尽早识别和分析出问题，才能及时干预和处理。 因此，肠内营养相关便秘预警分级标准及干预方案的构建迫在眉睫，是临床工作者及患者所需求的。

本研究在循证的基础上， 通过2 轮专家咨询确定了便秘预警分级及干预方案。首先，对于便秘的分级有了一个明确的定义，通过排便频率、排便是否费力、不尽感、粪质及粪量描述，比较直观，方便临床人员对患者的便秘情况进行风险分级，例如“排便频率每周2 次，排便轻微费力，伴或不伴有不尽感，粪质较硬，粪量轻微减少”。 其次，每个分级后都附有具体、可行的干预措施，每一级干预措施在上一级的基础上增加，符合临床实际操作的需求，如“确保肠内营养制剂到达人鼻时温度为37～40℃”、“卧床患者每2h 更换卧位”等。2013 年国家卫计委发布的分级护理行业标准中明确指出， 应根据患者病情进行分级护理，动态地调整相应的护理措施，从而持续改进护理服务的质量[35]。 肠内营养相关便秘的症状易于观察，我们根据其症状制定了明确的预警分级标准。对于不同分级的便秘症状， 根据患者的实际情况制定护理干预措施，实施分级护理，并及时调整护理方案。 可避免护理不足或护理过度。

4 结论

本研究基于循证检索，结合临床实践，通过专家会议法初步确定了肠内营养相关便秘预警分级标准及干预方案，并通过2 轮德尔菲法最终构建了肠内营养相关便秘预警分级标准及干预方案。 该方案全面、客观地对肠内营养相关便秘进行了分级预警，具有科学性和实用性。 下一步计划在专科病房推进该方案的临床应用，以检验其可行性和敏感性，完善方案的内涵，促进护理质量持续改进，保障患者安全。