针灸治疗带状疱疹疗效及镇痛效应的Meta分析及系统评价

谢 欢，彭拥军，吴科锐，江海滨，蒋星卓

（1.南京中医药大学附属医院，江苏省中医医院，江苏 南京 210029；2.广州中医药大学，广东 广州 510000）

带状疱疹（herpes zoster，HZ）是潜伏在感觉神经节的水痘-带状疱疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）在机体免疫状态下降时，经再激活引起的皮肤感染，出现相应病变神经区域肿胀、坏死、并伴有剧烈的疼痛、条带状分布的簇状红斑水疱［1］。带状疱疹后遗神经痛（postherpetic neuralgia，PHN）是带状疱疹最常见的并发症，常引起焦虑、抑郁、失眠、消瘦等，常影响患者的生活质量、日常工作学习［2］，并带来一定的经济负担。西医治疗以抗病毒、止痛及局部抗菌收敛为主，但抗病毒药物常伴随恶心、呕吐、头晕、皮肤瘙痒等不良反应等症，后遗神经痛发生率高［3］。有研究发现年龄≥50岁的患者在发生带状疱疹3个月后，PHN的发生率达12.5 %，并随着年龄增加急剧上升［4］。中医针灸方法众多，副作用小，通过调神导气，燮理阴阳，补虚泻实的作用。火针、毫针、电针、刺络放血等针灸方法在临床上治疗带状疱疹疗效显著，并有可有效地缓解患者的疼痛症状，促进其疱疹的结痂，降低HZ后遗神经痛的发生率，不良反应少，安全性高［5］。但目前对针灸、以及西医联合针灸治疗带状疱疹的疗效及安全性尚缺乏循证评价，本文旨在搜索针灸对比西药治疗带状疱疹的随机对照研究，遵循循证医学方法，对纳入文献进行Meta分析，评价针灸治疗在带状疱疹中的疗效及镇痛作用。

1 资料与方法

1.1 检索策略

电子检索中国期刊全文数据库（CNKI）、万方学术期刊全文数据库（WANFANG）、维普中文科技期刊数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）、PubMed、Embase、Cochrane Library，检索时限均为2010年1月～2020年7月，采用主题词结合自由词的方法根据不同的数据库调整检索式，中文 检 索 词 为：“针 刺”、“针 灸”、“毫 针”、“电 针”、“火针”、“灸”、“刺络放血”、“温针”、“带状疱疹”、“蛇串疮”、“蜘蛛疮”；英文检索词有：“Acupuncture”、“herpes”、“Pharmacoacupuncture”、“Moxibustion”、“Moxabustion”、“Zona”、“Zoster”、“Shingles”、“随机 对 照 试 验”、“临 床 试 验，随 机”、“随 机 对 照”、“随机”检索结束后，根据纳排标准筛选合格的临床随机对照试验进行Meta分析。

1.2 纳入标准与排除标准

1.2.1 纳入标准 （1）研究类型：临床随机对照试验（randomized clinical trial，RCT）。语种限中、英文；（2）干预措施：对照组采用西药治疗，试验组采用针灸治疗或在对照组基础上联合针灸治疗，针灸选穴、手法、治疗时间不限。（3）研究对象：临床确诊的带状疱疹患者，不论性别、年龄、种族、疾病类型及严重程度等差异，但不包括已经发生后遗症患者。（4）结局指标：主要结局指标：①总有效率；②VAS（visual analog scales）评分；③后遗症发生率；次要结局指标：①疼痛开始缓解的时间，②疼痛消失的时间。

1.2.2 排除标准 （1）合并肿瘤、艾滋等其他疾病的带状疱疹研究；（2）虽然使用针灸治疗进行临床研究，但同时合并使用其他中医外治法、物理疗法或口服药物而影响治疗因果关系者；（3）已经发生后遗症的带状疱疹患者；（4）重复报道或选择性报道的文献；（5）无法获取全文、数据不全的文献。

1.3 资料筛选与提取

两名研究人员分别按照同一规定的纳排标准同时单独纳入和排除文献，交叉核对，遇到分歧讨论解决，讨论未能解决的，交由第三名研究者裁定。资料提取方面，一名研究者按照原定的资料提取表提取和录入资料，另一名研究者负责核对。提取内容包括研究作者、年份、研究对象的基本资料、试验组和对照组例数、方案、疗程、结局指标等。

1.4 偏倚风险评估及统计学方法

采用Cochrane协作网提供的“risk of bias”工具评价纳入的文献的偏倚风险并进行方法学质量评价［6］。采用RevMan5.3 版统计软件对提取资料进行Meta分析，采用RR值及其95%可信区间（CI）表示计数资料的效应，计量资料采用权重均数差（WMD）及其95%CI表示。当纳入研究存在明显临床异质性时，根据异质性来源进行相应的亚组分析。采用Cochran Q统计量和I2统计量评价异质性：当I2＜50%，P≥0.05 时，表明组间不具有统计学异质性，采用固定效应模型进行合并分析；反之则用随机效应模型进行合并分析。采用敏感性分析探讨异质性来源，评估结果的稳健性。利用R evMan5.3 版统计软件绘制漏斗图，根据所收集的临床研究资料的分布形态，评判纳入研究的发表性偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

初检共获得文献3967篇，经过筛选，最后纳入研究的文献30篇。文献检索及筛查流程图详见图1。

图1 文献筛选流程图Fig1 Literature screening flow chart

2.1.1 纳入文献的基本特征 最终纳入的30篇文献研究包含4292例患者，其中试验组2206例，对照 组2086例。30篇［7-36］文 献 均 对 试 验 组 和 对 照 组一般资料进行比较，结果差异无统计学意义（均P＞0.05），基线特征具有可比性。试验组干预措施方面 ，22篇［7-16，18，20-22，25-29，31，32，34］为 针 灸 治 疗 ；8篇［17，19，23，24，30，33，35，36］针灸+西药治疗。结局指标方面，23篇［7-10，12-15，20-23，25-35］文 献 提 及 总 有 效 率 ，22篇［7-13，15，17-20，22，24，25，27-29，32，33，35，36］文 献 报 道 了 治 疗 前 后VAS评 分；15篇［［7，10-15，18-20，24，27，29，32，35］］文 献 进 行 了 随访，并报道了后遗神经痛发生率；13篇［7，12-16，20，24，26，27，29-31］文 献 报 道 了 疼 痛 开 始 缓 解 的 时间，11篇［11-13，15-16，18，20，24，26，27，30］文 献 报 道 了 疼 痛 完 全 消失的时间。见表1。

表1 纳入文献基本信息Tab1 Basic information of included literature

2.1.2 纳入文献的质量评价 纳入30篇文献均为RCT，18项研究［7，8，12-14，18-21，23，25-27，29，30，33，35，36］的随机序列产生采用随机数字表法，4项研究［10，11，15，16］采用中心随 机 法，5项 研 究［9，22，28，31，34］仅 提 及 随 机，3项 研究［17，24，32］采 用 就 诊 顺 序 的 随 机 序 列。4个 研究［10，11，15，16］中采用分配隐藏，并且从针灸治疗的特殊性 出发 采 用 半 盲 法。13项研 究［7，9，10，13，17，21，22，25，28，31，33-36］未提及失访及退出情况，3项研究［11，18，24］无脱落及剔除情况，9项［8，14-17，23，26，30，32］研究提及脱落及剔除情况，

但 未 具 体 说 明 原 因；5项 研 究［12，19，20，27，29］提 及 失 访 及退出情况，并且说明了原因，但均未提及失访和退出情况是否影响组间均衡。见表2。

表2 纳入文献风险评估Tab2 Included literature risk assessment

2.2 Meta分析结果

根据试验组采用的治疗措施的不同进行亚组分析，一共分为两个亚组，分别为单纯针灸治疗亚组和针灸联合西医治疗亚组。

2.2.1 总有效 率 共有23项 研 究［7-10，12-15，20-23，25-35］提及治疗总有效率。单纯针灸治疗亚组共纳入20项研究，异质性检验：I2=51%，P=0.005 ，采用随机效应模型进行合并效应量，有统计学意义［RR=1.10 ，95%CI（1.05 ，1.15 ），P＜0.0001 ］，见图3。逐一排除各项研究进行敏感性分析，当排除李丽丽2011［22］一项研究后，重新合并后I2=27%，P=0.13 ，异质性明显下降，表明李丽丽2011［22］该研究可能为异质性来源。采用固定效应模型合并效应量，结果具有统计学意义［RR=1.12 ，95%CI（1.08 ，1.16 ），P＜0.00001 ］，提示此项Meta分析的结果尚稳健。

图2 纳入文献风险评估图Fig2 Risk assessment plot of the included literatures

针灸联合西药治疗亚组共纳入3研究［30，33，35］，异质性检验示I2=94%，P＜0.00001 ，采用随机效应模型进行合并效应量，无统计学意义［RR=1.16 ，95%CI（0.86 ，1.57 ），P=0.33 ］，见图3。逐一排除各项研究进行敏感性分析，当排除周祎2018［30］一项研究后，重新合并示I2=64%，P=0.10 ，异质性较前下降，表明该研究可能为异质性来源。采用随机效应模型进行合并效应量，结果具有统计学意义［RR=1.27 ，95%CI（1.12 ，1.44 ），P=0.0002 ］，提 示 此 项Meta分析的结果不稳健，需要谨慎对待。2.2.2 VAS评分改善情况 共有22篇［7-13，15，17-20，22，24，25，27-29，32-33，35，36］文 献 提 及 治 疗 前 后VAS疼 痛 评 分，有8项 研 究［15，17-20，22，32，33］给 出VAS标 准 化均 数 差，14项 研 究［7-13，24，25，27-29，35，36］仅 给 出 治 疗 前 后 评分均数及标准差、样本量，估算治疗前后评分差值的均数及标准差。

图3 总有效率亚组分析森林图Fig3 Forest plot of total efficiency subgroup analysis

单纯针灸治疗亚组共纳入16项［7-13，15，18，20，22，25，27-29，32］研 究，异 质 性 检 验 提 示I2=94%，P＜0.00001 ，采用随机效应模型进行合并效应量，结果提示具有统计学意义［RR=2.20 ，95%CI（1.53 ，2.87 ），P＜0.00001 ］，见图4。逐一排除各项研究进行敏感性分析，异质性均未明显下降，不清楚异质性来源。

针 灸 联 合 西 药 治 疗 亚 组 共 纳 入6项［17，19，24，33，35，36］研究，异质性检验提示I2=94%，P＜0.00001 ，采用随机效应模型进行合并效应量，结果提示具有统计学意义［RR=1.12 ，95%CI（0.39 ，1.85 ），P=0.002 ］，见图4。逐一排除各项研究进行敏感性分析，当排除区颖豪2019［35］该项研究时，重新合并提示I2=57%，P=0.05 ，异质性明显下降，表明该研究可能为异质性来源。排除该项研究后，重新采用随机效应模型重新合并效应量，具有统计学意义［RR=1.45 ，95%CI（1.05 ，1.84 ），P＜0.00001 ］，提示此项Meta分析的结果尚稳健。

图4 VAS评分改善程度亚组分析森林图Fig4 Forest plot of subgroup analysis on the improvement degree of VAS score

2.2.3 后遗神经痛发生率 共有15项［7，10-15，18-20，24，27，29，32，35］文献提及后遗神经痛发生率，根据随访时间的不同，分别对30、60、90d的后遗神经痛发生率进行亚组分析。

有15项 研 究［7，10-15，18-20，24，27，29，32，35］报 道 了30d后 的后遗神经痛发生率，单纯针灸治疗亚组共纳入12项［7，10-15，18，20，27，29，32］研 究，异 质 性 检 验 提 示I2=0%，P=0.53 ，采用固定效应模型进行合并效应量，结果提 示 具 有 统 计 学 意 义［RR=0.34 ，95%CI（0.25 ，0.48 ），P＜0.00001 ］，见图5。针灸联合西药治疗亚组共纳入3项研究［19，24，35］，异质性检验提示I2=0%，P=0.79 ，采用固定效应模型进行合并效应量，结果提 示 具 有 统 计 学 意 义［RR=0.18 ，95%CI（0.05 ，0.69 ），P=0.01 ］。

图5 30d后遗神经痛发生率Fig5 The incidence of neuropathic pain after30d

有8项 研 究［7，11-13，15，18，20，27］报 道 了60、90d的 发 生率，实验组干预措施均为单纯针灸。60d后遗症发生率组，异质性检验示I2=0%，P=0.93 ，采用固定效应模型合并效应量，具有统计学意义［RR=0.38 ，95%CI（0.23 ，0.62 ），P=0.0001 ］，见图6。90d后遗症发生率组，异质性检验示：I2=0%，P=0.91 ，采用固定效应模型合并效应量，结果具有统计学意义［RR=0.39 ，95%CI（0.20 ，0.74 ），P=0.004 ］，见图7。

图6 60d后遗神经痛发生率Fig6 The incidence of neuropathic pain after60d

图7 90d后遗神经痛发生率Fig7 The incidence of neuropathic pain after90d

2.2.4 疼痛开始缓解的时间 共有13篇［7，12-16，20，24，26，27，29-31］文献提及疼痛开始的时间，单纯针灸治疗亚组共纳入11项 研 究［7，12-16，20，26，27，29，31］，异 质 性 检 验 示，I2=0%，P=0.68 ，采用固定效应模型合并效应量，具有统计学意义［RR=−2.32 ，95%CI（−2.48 ，−2.17 ），P＜0.00001］，见图8。针灸联合西药治疗亚组共纳入2项研究［23，29］，异质性检验示，I2=10%，P=0.29 ，采用固定效应模型合并效应量，结果具有统计学意义［RR=−2.39 ，95%CI（−2.70 ，−2.09 ），P＜0.00001］，见图8。

图8 疼痛开始缓解的时间亚组分析森林图Fig8 Forest map of subgroup analysis of time when pain began to relieve

2.2.5 疼 痛 完 全 消 失 的 时 间11篇［11-13，15，16，18，20，24，27，28，30］文献报道了疼痛消失的时间，单纯针灸治疗亚组共纳入9项 研 究［11-13，15，16，18，20，26，27］，异 质 性 检 验 示，I2=13%，P=0.33 ，采用固定效应模型合并效应量，结果 具 有 统 计 学 意 义［RR=−10.89 ，95%CI［−12.77 ，−9.01 ］，P＜0.00001 ］，见图9。针灸联合西药治疗亚组共纳入2项研究［24，30］，异质性检验示，I2=94%，P＜0.00001 ，采用随机效应模型合并效应量，结果具有统计学意义［RR=−5.98 ，95%CI（−11.55 ，−0.41 ），P=0.04 ］，见图10。

图9 单纯针灸亚组疼痛消失时间森林图Fig9 Forest map of the disappearance time of pain in subgroup of acupuncture

图10 针灸+西药亚组疼痛消失时间森林图Fig10 Forest map of the disappearance time of pain in subgroup of acupuncture and medicine

3 讨论

带状疱疹，中医又称“蛇串疮”、“蜘蛛疮”、“缠腰火丹”等，属于中医“丹”候范畴。隋代巢元方《诸病源候论，甑带疮候》曰：“甑带疮者，缠腰生，此亦风湿搏血气所生，状如甑带，以此为名”，是我国最早有关带状疱疹发病特点及病因病机最早的记载。针灸具有调神导气，燮理阴阳，补虚泻实的作用，可以通过缓解中枢、外周敏化，抑制胶质细胞活性，调节疼痛相关细胞信号通路及受体表达发挥镇痛效应［37］。在原发性统痛经、癌性疼痛、神经性疼痛等多种疼痛性疾病有很大优势。

本研究中，根据试验组干预措施，进行亚组分析。结果显示，针灸治疗带状疱疹疗效优于西药治疗，但针灸联合西药治疗并不能提高西药的临床疗效。不过由于针灸联合西药治疗亚组Meta分析结果不稳健，故该结果需谨慎对待，仍需临床进一步验证。另外针灸在改善带状疱疹疼痛上明显优于西药，联合西药可以提高其镇痛效应，降低后遗神经痛发生率。

本文为针灸治疗带状疱疹提供了循证依据，但还存在以下不足：（1）纳入的文献中试验组采用治疗方法虽总属于针灸，但具体方法不尽相同。试验组的穴位根据证型存在差异，可能导致结果出现实施偏倚；（2）纳入文献的治疗时间不完全相同，可能导致结果偏倚；（3）纳入文献仅有1篇外文文献，所有文献均在中国进行，可能导致语言偏倚及地区偏倚；（4）所有文献研究结果均为阳性，不排除存在阴性结果未发表的情况存在，可能存在一定的发表偏倚。

综上所述，针灸治疗带状疱疹疗效，在治疗总有效率、疼痛缓解及后遗神经痛方面疗效显著优于西药；联合西药治疗可以提高疗效，提高镇痛效应，降低后遗神经痛发生率。鉴于本研究存在一定的不足，且部分结果仍需谨慎对待，还需要进一步临床验证，建议今后开展更多样本量大，设计严谨科学的关于针灸治疗带状疱疹的临床随机对照试验，以为针灸治疗带状疱疹的疗效提供进一步的验证。

作者贡献度说明：

谢欢：酝酿设计文章主题、思路，实施研究。检索、筛选文献，分析、汇总文献数据、起草文章等。彭拥军：指导文献书写、对文章的知识性内容作批评性审阅、支持性贡献。吴科锐：检索、筛选文献，分析、汇总文献数据等。江海滨：文献筛选对疾病相关知识进行专业指导。蒋星卓：文章梳理、排版整理、图标排版等。