大龄语前聋患者人工耳蜗植入术后康复效果的评估

2021-10-16李智群黄俊聪周小柳罗芷妍何琪懿梁茂金

海南医学院学报 2021年18期

李智群，黄俊聪，周小柳，罗芷妍，何琪懿，梁茂金

（1.海南医学院第一附属医院耳鼻喉头颈外科，海南海口 570102；2.海南医学院第二附属医院耳鼻喉头颈外科，海南海口 570311；3.中山大学孙逸仙纪念医院耳鼻咽喉头颈外科，广东广州 510120）

目前，在我国仅听力残疾有2004万人，多重残疾中听力残疾有776万人，存在听力残疾总共2780万人［1］。临床上根据耳聋的发生部位和性质，通常情况把耳聋分为以下3种：感音神经性聋、传导性聋和混合性聋。重度和极重度感音神经性耳聋患者可以通过人工耳蜗来恢复听力以及改善言语交流能力［2］。由于人工耳蜗植入（cochlear implantation，CI）需要长期存在于人体内，其安全性和有效性关乎广大植入者的安全与利益［3-5］。为此，对于适应证患者人群的纳入与排除标准，相关的评估材料和方法等都需要经过一系列严格的论证。我国耳蜗植入以中华医学会耳鼻喉科最新修订的2013版人工耳蜗植入的工作指南为参考标准［6］。与儿童语前聋患者相比，人工耳蜗成为大龄语前聋患者唯一的选择［7］。对于人工耳蜗植入术后患者的听力与言语表达能力的评估仍是值得进一步探讨的问题。

本研究采用听觉行为分级标准量表（categories of auditory performance，CAP）、言语可懂度分级标准量表（speech intelligibility rate，SIR）、Nijmegen人工耳蜗植入量表（nijmegen cochlear implant questionnaire，NCIQ），通过问卷调查的形式对受试者进行评估，并通过天使语训听能康复系统（Mandarin Angel Sound TM）、中文开放式言语感知评估系统（mandarin speech perception，MSPTM）测定和收集大龄语前聋患者人工耳蜗手术前后生活质量以及言语识别率的相关信息，并对其生活质量的改善与言语能力的提高是否存在相关性进行探讨，以期为更多大龄语前聋患者改善术后听觉能力、言语能力和日常生活选择等问题提供相关的经验与借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年2月～2018年11月在中山大学孙逸仙纪念医院耳鼻咽喉科行单侧人工耳蜗植入手术的25例大龄语前聋患者为研究对象。其中男性17例，女性8例，年龄分布范围为9～37岁，平均年龄21.12 岁，植入侧别：左、右侧分别为9、16例，其年龄均在0～4岁，沟通方式8例以手语为主（指大部分时间使用手语，但也使用口语），17例以口语为主，文化程度从小学到高中。

1.2 术前评估及术后康复

在手术前，所有患者都完成了心理、智力、听力和影像学进行评估。声导抗测试、纯音听阈测试、畸变产物耳声发射（DPOAE）、多频稳态诱发电位（ASSR）、听性脑干反应（ABR）以及各项前庭功能检查等都是对患者听力方面的评估。头颅MRI检查、内耳MRI水成像和颞骨CT检查是对患者影像学评估。本次研究排除有疑似心理异常或智力发育迟缓的患者。术后1个月，全部患者开机并且进行调试，开机后定期调机，各项参数结果无异常，通过家庭康复和机构康复结合的方式让患者术后语言康复。

1.3 术后评估方法

在医学研究中，针对具有较大规模且需要长期跟踪调查的研究，普遍采用调查问卷或实验室检查的方式进行，而短期的评估，通常情况是对患者的听觉言语识别程度来对其听觉能力进行评价。本研究中，用来测试大龄语前聋患者人工耳蜗植入术后日常生活的听觉言语感知能力的评估材料是诺丁汉大学Nikolopoulos教授的言语可懂度分级标准量表（SIR）和听觉行为分级量表（CAP）。评估成年患者人工耳蜗植入术后的生活质量使Nijmegen人工耳蜗植入量表（NCIQ）［8］，该量表信度和效度已得到国内学者的证实。

1.3.1 听觉行为分级量表CAP CAP表主要用于日常生活中患者对听觉语言的感知能力的评估，不仅能反映其CI术后康复效果，而且能了解患者在日常生活环境中的听觉水平。根据患者情况，从没有唇语帮助情况下对简单词汇的理解到可与熟悉的人沟通，从对环境声音不能感知到能够对言语声进行辨别，可将患者的听力能力分为8个等级（0级：对环境声音无感知；1级：对环境声音有感知；2级：对言语声如走，可做出反应；3级：环境声音可辨识；4级：无唇语也可对某些言语声进行分辨；5级：无唇语也可对常用短句进行理解；6级：无唇语能与人沟通；7级：可通过电话与人交流）。患者本人或与其密切接触者，根据患者的具体情况对其进行分级评价，以此来观察患者手术前后听力的变化情况，针对配合完成实验的患者以及年纪较小且不能表达自身感受的患者可能导致的误差现象也能够有效避免。王大华等［9］通过使用中文版的CAP量表评估了语前聋患者CI术后听觉感知能力的康复效果，并且使用Kappa一致性系数对中文版CAP的评分者信度进行了检验，证明在不通过观察者的情况下，人们在使用该量表时不会因为其知识水平不同而受到影响，具有很好的一致性。

1.3.2 言语可懂度分级标准量表SIR对CI患者术前和术后的言语产生能力进行评估主要用SIR量表，并有助于反映CI手术和康复训练的效果。以患者自身发出的语言且其语言被理解的程度将其分为5个等级（1级：语言连贯不可懂，仅术前懂的单词可被识别，主要沟通方式为手语或手势；2级：言语连贯不可懂，听者可通过其发出的关键词，结合唇语及语境对其言语进行理解。3级：言语连贯，在听者集中注意力并借助唇语可理解其言语；4级：言语连贯，没有聆听聋人言语经验的人也能够理解其言语；5级：言语连贯，所有人都能够听懂其言语，在口语环境下儿童可以轻易听懂）。患者本人或与其密切接触者，根据患者的具体情况对其进行分级评价。通过使用中文版的SIR量表，使用Spearman等级相关系数评估了听障患儿CI术后的听觉行为能力的康复效果，检验不同评估者对观察对象评定等级的相关程度，并用Kendall和谐系数、Kappa一致性系数反映不同评估者对观察对象评估结果的一致性，结果表明中文版SIR评分者信度良好，证明在不通过观察者的情况下，人们在使用该量表时不会因为其知识水平不同而受到影响，具有很好的一致性。

1.3.3 Nijmegen人工耳蜗植入量表NCIQ该问卷需要评估的项目总共6个方面：社交能力、活动能力、自信心、语言能力、基本声音感知和高级声音感知。每个方面10道题，共计60道题。患者本人根据日常生活中出现的情况对事件发生的频率作以下判断：从不发生、很少发生、有时发生、经常发生、总是发生，根据频率进行评分：1，2，3，4，5。如果题目描述的内容患者认为不存在或不能回答时，可选择“不适用”，该题目评分为0。采用百分制统计其得分（等级5=0，等级4=25，等级3=50，等级2=75，等级1=100），如果患者选择的是“不适用”则该题目不计分。如果某个方面的10道题目中，患者有3个或以上选择的是“不适用”，则该问卷无效。特殊情况下，家属可指导患者完成该问卷。

评估言语感知能力主要包括开放式和封闭式两种测试方式，所有测试在中山大学孙逸仙纪念医院耳鼻喉科的标准化隔声室内进行，本底噪声的设置小于20dB（A）。笔记本电脑连接需要与MADSEN Conera型听力计相连接，使用经过校准的扬声器给声，扬声器与患者距离1m，呈45°水平位置，给声强度为65dB（A），测试时间为45min。

通过天使语训听能康复系统对患者进行封闭式测试，整个测试过程主要采用该系统的标准化言语感知测试模块和基本训练模块，基本训练模块测试以声调识别、韵母识别、声母识别的顺序进行评估。开始训练后电脑显示屏展现3个方块，每个方块对应一个单音，其中一个与另外两个不同，要求受试者选出不同的那个单音，测试完成后系统会自动计算出该测试的正确率；韵母识别测试开始后，电脑屏幕会显示16个由韵母和声母第一声组成的单字，并随机播放其中一个单字，要求受试者选出正确的单字，测试完成后系统会自动计算出该测试的正确率；声母识别测试中的字音换成只与a相结合且只用第一声调的单字，测试要求与韵母识别测试一致，测试完成后系统会自动计算出该测试的正确率；双字词辨识主要用于标准化言语感知测试模块的评估，开始测试后，电脑显示屏会展现8幅生活常见物品图，系统随机播放某个物品的声音，要求受试者选出与其对应的图片，测试完成后系统会自动计算出该测试的正确率。

中文开放式言语感知评估系统（mandarin speech perception，MSP）［4］是House研究所参与研发软件，该软件主要用于开放式测试。该系统中的安静环境下短句识别模块，该模块的评估材料由10个句子组成，每个句子包括7个单音节单词，测试材料包含8组短句，测试时任意选一组进行测试，要求受试者根据所听到的内容进行听说复述，每测试完成一个句子，系统会自动识别出受试者能够复述出来的词语或句子，完成测试后，系统会自动计算出受试者根据字词和根据句子的正确率。言语感知能力评估测试中，如果正确率越低，则说明受试者有较弱的听觉言语感知能力，同理，如果正确率越高，则表明受试者具有较强的听觉言语感知能力。

1.4 评估时间

CAP、SIR、NCIQ的问卷评估和言语感知能力测试分别于术前和术后2年进行。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 大龄语前聋患者术前及术后CAP、SIR的比较

所有大龄语前聋患者术前和术后采用CAP及SIR问卷调查。患者术后CAP、SIR得分较术前明显提高，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 大龄语前聋患者术前、后CAP、SIR得分比较（分，n=25，±s）Tab1 Comparison of CAP and SIR of preoperative and postoperative elder preoperative deaf patients（scores，n=25，±s）

时间 CAP SIR术前术后S P 3.48 ±0.87 4.44 ±0.96 155＜0.00 1 1.84 ±0.80 2.68 ±0.90 140＜0.00 1

2.2 大龄语前聋患者术前及术后生活质量比较

针对参与评估的25例患者，在术前及术后都发放了NCIQ问卷进行评估。人工耳蜗植入术后2年的患者在社交能力、活动能力、自信心、语言能力、基本声音感知和高级声音感知等方面均有明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 大龄语前聋患者术前、后生活质量比较（n=25，±s）Tab2 Comparison of the quality of life of preoperative and postoperative elderly patients with pre⁃lingual deafness（n=25，±s）

时间术前术后t P基本声音感知35.0 ±4.5 54.0 ±12.0 15.77＜0.00 1高级声音感知33.2 ±3.8 57.0 ±14.2 20.70＜0.00 1言语能力29.8 ±5.1 49.1 ±11.5 10.77＜0.00 1自信心31.2 ±5.5 45.0 ±13.5 10.95＜0.00 1活动能力34.5 ±4.2 51.0 ±10.5 14.62＜0.00 1社交能力30.0 ±4.8 53.0 ±14.4 12.95＜0.00 1

2.3 大龄语前聋患者术前及术后言语感知能力比较

所有参与评估的患者均进行了术前及术后2年的言语感知能力评估。大龄语前聋患者人工耳蜗植入术后2年在声调识别、韵母识别、声母识别、双音节词识别、短句识别根据字词、短句识别根据整句等6个方面均较术前明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 大龄语前聋患者术前、后言语感知能力比较（n=25，±s）Tab3 Comparison of preoperative and postoperative speech perception abilities of older pre⁃lingual deaf patients（n=25，±s）

时间术前术后t P声调识别7.0 ±2.9 40.0 ±12.0 16.67＜0.00 1韵母识别6.0 ±3.0 29.0 ±13.0 11.98＜0.00 1声母识别6.5 ±3.2 31.0 ±8.0 18.26＜0.00 1双音节词识别8.0 ±4.2 37.0 ±14.0 162.50 0.00 1短句识别(字词)15.5 ±6.0 43.0 ±14.0 20.89＜0.00 1短句识别(整句)0.0 ±0.0 11.0 ±8.0 33.00＜0.0 1

2.4 大龄语前聋患者生活质量和言语感知能力之间的关系

所有大龄语前聋患者术后2年的言语识别率得分均较术前明显提高。声调识别从植入前的5%提高到植入后的40%（t=16.67 ，P＜0.001 ），韵母识别从植入前的4%提高到植入后的27%（t=11.98 ，P＜0.001），声母识别从植入前的5%提高到植入后的28%（t=18.26 ，P＜0.001 ），双音节词识别从植入前的6%提高到植入后的34%（S=162.5 ，P＜0.001），短句识别根据字词方面从植入前的13%提高到植入后的44%（t=20.89 ，P＜0.001 ），短句识别根据整句方面从植入前的0%提高到植入后的9%（S=33，P＜0.001）。Pearson相关性分析结果显示，人工耳蜗植入受益的声调识别方面得分（术后减去术前声调识别方面的得分）与NCIQ和CAP、SIR的结果差异（术后减去术前分数）之间有相关性（PearsonNCIQ=0.69 ，P=0.01 ；PearsonCAP=0.61 ，P＜0.01 ；PearsonSIR=0.52 ，P＜0.01 ）；在韵母识别方面得分（术后减去术前韵母识别方面的得分）与NCIQ和CAP、SIR的结果差异（术后减去术前分数）之间无明显相关性（PearsonNCIQ=0.34 ，P=0.1 ；PearsonCAP=−0.35 ，P=0.08 ；PearsonSIR=0.04 ，P=0.84 ）。Spearman相关性分析结果显示，CI受益的在声母识别方面得分（术后减去术前声母识别方面的得分）与NCIQ和CAP、SIR的结果差异（术后减去术前分数）之间无明显相关性（SpearmanNCIQ=0.21 ，P=0.3123 ；SpearmanCAP=0.29 ，P=0.16 ；SpearmanSIR=0.26 ，P=0.21 ）；在双音节词识别方面得分（术后减去术前双音节词识别方面的得分）与NCIQ和CAP、SIR的结果差异（术后减去术前分数）之间无明显相关性（SpearmanNCIQ=0.38 ，P=0.06 ；SpearmanCAP=0，P=1；SpearmanSIR=0.15 ，P=0.47 ）；在短句识别（根据字词以及根据整句）方面得分（术后减去术前短句识别方面的得分）与NCIQ和CAP、SIR的结果差异（术后减去术前分数）之间均有明显相关性（根据字词SpearmanNCIQ=0.47 ，P=0.02 ；SpearmanCAP=0.46 ，P=0.02 ；SpearmanSIR=0.29 ，P＜0.01 ）根据整句SpearmanNCIQ=0.56 ，P＜0.01 ；SpearmanCAP=0.52 ，P＜0.01 ；SpearmanSIR=0.43 ，P=0.03）。见图1。

图1 言语识别受益得分65分贝时受试者各项言语识别的受益得分（术后减去术前言语识别得分的百分比之间的差异）和NCIQ的受益得分Fig1 Speech recognition benefit score65decibels for each subject's speech recognition benefit score（the difference be⁃tween the percentage of postoperative speech recognition score minus the preoperative speech recognition score）and the NCIQ benefit score

3 讨论

内耳耳蜗螺旋器的毛细胞、听神经、听觉传导通路或各级听中枢神经元一旦受损，均会导致其感受声音与神经冲动传递障碍发生病变［10-12］，由此造成感音神经性耳聋（sensor neural hearing loss，SNHL）。目前，人工耳蜗植入手术是国内外治疗重度至极重度感音神经性聋患者最有效的方法。随着临床听力学诊治技术的不断进步，临床工作者的植入手术经验不断增加，且人工耳蜗植入手术适应证范围也有所增加，人工耳蜗植入的适用范围和适应年龄在不断地降低，植入后的康复效果也越来越好［13］。术前有助听器佩戴史对人工耳蜗植入患者也有重要意义，能最大限度地避免听觉剥夺，保护残余听力，由于个体间存在差异，术后康复效果也有所不同。语言的发展依赖于早期的听觉输入，早期的听觉输入将成为患者言语可懂度的主要部分。按照正常的语言发育过程，1～3岁是属于语言的发展最为迅速的时期，最佳发育时期为6岁以前，而7～12岁大脑的可塑性会明显降低，12岁以后的语言能力将逐渐接近成人的水平，一旦错过言语发展的关键期，则难以再掌握语言［14，15］。有学者对大龄语前聋患者的评估使用了NCIQ量表，结果表明，大龄语前聋患者在人工耳蜗植入术后，对于社会交流、基本声音感知以及高级声音感知等方面相较于术前有明显进步，生活质量的改善效果显著［16］。本研究也得出相似结果，患者术后对基本声音和高级声音感知能力较好，有一定的言语感知能力，对于外界的环境声音均能辨识出来，大龄患者日常生活起居都没有问题，而低龄患者术后2年优于大龄患者。国内外众多耳科专家已经对大龄语前聋患者植入人工耳蜗进行过尝试，并取得一定的进展。然而，目前国内外学者在大龄语前聋患者人工耳蜗植入术后生活质量效果方面的研究相对较少，仍需要进一步探索［17，18］。本次研究希望通过相关评估探讨大龄语前聋患者人工耳蜗植入术后在人工耳蜗的获益程度以及生活质量与言语能力得分之间的相关性。

本研究结果显示，大龄语前聋患者植入人工耳蜗在术后其听觉言语能力和生活质量均有明显改善，但由于患者的植入年龄、经济状况、文化程度等因素，个体间存在差异，其术后康复效果也有所不同。因此，术前应与患者家属充分沟通，让建立正确的期望值。术后康复效果主要取决于患者的植入年龄。植入年龄越小，术后听觉言语康复效果更好［19，20］。术后康复是一个长期且艰巨的过程，需要患者及其家属积极配合，投入大量精力和时间到听觉言语康复训练中，为此，在条件允许情况下，建议患者尽可能早地行人工耳蜗植入手术，术后遵循机构康复与家庭康复相结合的原则，以科学化、规范化的言语康复训练模式，坚持长期康复，循序渐进，逐步建立言语学习的自信心，进一步提高大龄语前聋患者及其家属的生活质量［21］。评估大龄语前聋患者术后的表现时，应考虑同时采用生活质量和言语识别率的评估方法，生活质量与言语识别得分之间存在的相关性仍需进一步探讨。由于本研究存在条件的不足与缺陷，仍未形成完整的评估系统体系。现阶段，仍然存在大龄语前聋患者手术例数较少，随访患者的病例数有限，患者无法独立完成评估、随访时间有限等原因，后续笔者会进一步扩大随访的样本量，并坚持对现有的25例患者进行跟踪随访，继续完善现有的研究。

作者贡献度说明：

李智群、梁茂金：文章选题及设计研究方案；李智群、黄俊聪、罗芷妍、周小柳：负责采集、收集、分析数据；李智群：文章起草；李智群、何琪懿：最终版本修订。