初产妇不同产程阶段行剖宫产对产后盆底肌功能的影响

高 斌 张 娟 李 丹

河南医学高等专科学校附属医院(郑州，450000)

女性盆底支持结构缺陷或损伤，易引起盆腔器官位置和功能异常，临床称之为盆底功能障碍性疾病病(PFD)[1]。妊娠和分娩是导致盆底肌功能损伤，引发PFD的独立危险因素。既往研究认为阴道分娩与PFD密切相关，阴道分娩容易引起肛提肌裂孔面积增大，产后压力性尿失禁发生率明显升高[2]。但目前研究发现剖宫产分娩也不可避免对盆底肌功能产生损伤，剖宫产分娩的产妇产后发生盆腔器官脱垂的风险仍较高[3]。本研究收集产后6～8周行产后复查初产妇的临床资料，分析不同分娩方式及产程不同阶段剖宫产对盆底肌功能的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性收集2018年10月-2020年6月本院住院分娩并于产后6～8周行盆底肌功能功能检查的产妇临床资料，均为初产妇，单胎足月分娩。排除标准：①孕前患有PFD；②临床资料不全；③产后复查前进行过盆底肌相关训练或治疗。本研究方法经院伦理委员会批准。产妇均知情同意。

1.2 检测方法

1.2.1盆底生物反馈仪检查仪器选用加拿大Thought Technology公司生产的盆底生物刺激反馈仪。受检者取半卧位，将盆底生物刺激反馈仪阴道探头置入阴道，嘱受检者根据屏幕提示反复收缩或放松盆底肌肉，进行盆底肌电图的描记，其中包括5次快速收缩、5次持续收缩、60s持续收缩，I类肌力<25μV提示I型肌力异常，II类肌<35μV提示II型肌力异常。

1.2.2三维超声检查盆底肌功能采用GE公司生产彩色多普勒超声诊断仪Voluson E8，探头频率4～8MHz。受检者取膀胱截石位，膀胱充盈，将探头置于受检者会阴部，清晰显示盆底正中矢状面，应用三维超声程序在静息及Valsalva状态下测量盆膈裂孔面积(A)、周长(C)和肛提肌肌性部分的长度(L)，计算肛提肌Valsalva状态与静息状态时A、C、L的差值(ΔA、ΔC、ΔL)及最大Valsalva动作时的应变率(ε)，ε=[L(Valsalva)v-L(静息)]/L(静息)。

1.3 分组标准

记录产妇年龄、体质指数(BMI)、分娩方式，剖宫产时是否已经临产，临产后剖宫产时宫口扩张程度。根据分娩方式分为：①阴道分娩组，经阴道分娩；②未临产剖宫产组，剖宫产时未临产；③临产后剖宫产组，剖宫产时已经临产。再根据剖宫产时宫口扩张的程度将临产后剖宫产组进一步分为宫口<6cm组、6～10cm组、第二产程组(宫口已扩张至10cm)。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0数据分析。计量资料组间比较采用独立样本的t检验或方差分析，计数资料组间比较运用χ2检验，多因素分析选择logistic回归分析。P<0.05为具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

纳入研究1120例，其中阴道分娩组786例、未临产剖宫产组135例、临产后剖宫产组199例，3组产妇年龄、BMI、分娩孕周、新生儿出生体重无差异(P>0.05)；临产后剖宫产组中，宫口<6cm组117例、宫口6～10cm组47例、第二产程组35例，其年龄、BMI、分娩孕周、新生儿出生体重无差异(P>0.05)。见表1。

表1 各组一般资料比较

2.2 不同分娩产妇盆底肌功能比较

阴道分娩组与临产后剖宫产组盆底肌力异常总发生率无差异，但均高于未临产剖宫产组(P<0.001)，盆底肌力异常类型构成比各组无差异(P>0.05)；阴道分娩组及临产后剖宫产组产妇肛提肌ΔA、ΔC、ΔL、ε无差异，但均大于未临产剖宫产组(P<0.001。见表2。

表2 各组盆底肌功能指标比较

2.3 不同产程阶段剖宫产产妇盆底肌功能比较

临产后剖宫产产妇发生盆底肌力异常总发生率，宫口6～10cm组与第二产程组无差异但均高于宫口<6cm组(P<0.001)，盆底肌力异常类型构成比3组无差异(P>0.05)；产妇肛提肌ΔA、ΔC、ΔL、ε宫口6～10cm组与第二产程组无差异，但均大于宫口<6cm组(P<0.001)。见表3。

表3 临产后不同产程阶段剖宫产产妇盆底肌功能指标比较

2.4 临产后剖宫产产妇盆底肌力异常高危因素分析

以临产后剖宫产产妇盆底肌力异常为因变量，以年龄、BMI、新生儿出生体重、剖宫产时宫口扩张程度为自变量行logistic回归分析。结果显示：产妇年龄、BMI、新生儿出生体重及宫口扩张6～10cm、第二产程剖宫产均是盆底肌力异常的影响因素(P<0.05)。见表4。

表4 临产后剖宫产产妇盆底肌力异常的高危因素分析

3 讨论

妊娠和分娩是女性盆底肌功能损伤的独立危险因素[4]。妊娠时期子宫对盆底肌肉筋膜的压迫作用导致盆底肌功能减退，此外妊娠期母体高水平雌孕激素，使盆底结缔组织松弛，盆底肌支撑作用减弱[5]。阴道分娩时，胎儿娩出过程中对盆底肌肉产生不同程度的挤压，盆底支持组织过度扩张，若采取了会阴侧切或产钳等助产技术，可能会进一步加重产后盆底肌功能损伤。基于此理论，有学者[6]大样本研究发现阴道分娩后PFD的发生率高于剖宫产产妇。然而，有学者[7]却认为剖宫产对盆底肌功能未必有保护作用，产后远期随访剖宫产产妇产后盆底肌功能损伤发生风险与阴道分娩无统计学差异，可见分娩方式对产后盆底肌功能的影响尚有争议。鉴于此，本研究将剖宫产产妇与阴道分娩产妇进行比较，在年龄、BMI及新生儿出生体重无差异前提下，临产后剖宫产及阴道分娩产妇盆底肌力异常发生率、肛提肌超声参数无差异，但均大于未临产剖宫产。分析认为：相对于阴道分娩，未临产时择期剖宫产对产妇盆底肌有一定保护作用，但临产后再行剖宫产这种保护作用会减弱，几乎与阴道分娩对盆底肌的损伤无异。

临产后随着宫口的扩张，胎头会出现旋转下降等一系列变化，这个过程可能会对盆底肌肉产生不同程度的挤压，是产后盆底肌损伤的危险因素。临产后行剖宫产的产妇往往存在产程停滞、胎头下降缓慢、第二产程延长等因素，这些因素均为盆底肌功能的不利影响因素[8]。在临产后不同产程阶段剖宫产对盆底肌功能是否有影响鲜有关注，国内有学者[9]比较择期剖宫产、第二产程剖宫产及阴道分娩产妇的盆底肌功能发现，第二产程剖宫产的产妇压力性尿失禁及盆腔器官脱垂的发生率最高，甚至高于阴道分娩产妇。还有研究[10]发现产后盆腔器官脱垂的患者更多是试产失败后中转剖宫产者，且行剖宫产术时宫口扩张比无盆腔器官脱垂者大。本研究按照剖宫产时宫口扩张程度将临产后剖宫产分组，发现宫口6～10cm组、第二产程组产妇盆底肌力异常发生率、肛提肌超声参数无差异，但均大于未临产剖宫产组，说明与宫口扩张6cm以上时行剖宫产比较，宫口扩张<6cm时行剖宫产对盆底肌功能损伤较小。在临产后剖宫产产妇中，校对了产妇年龄、BMI及新生儿出生体重因素后发现，宫口6～10cm及第二产程行剖宫产是盆底肌力异常的独立危险因素，此时行剖宫产会使产后盆底肌损伤风险增加。

由于本研究中盆底肌力异常的产妇多数选择康复治疗，故无法获取产后远期盆底肌力的相关数据及自然转归情况。即便如此，本研究结果提示，对于初产妇而言，在产后6周时测定盆底肌损伤，未临产时行剖宫产产妇损失相对较小，临产后剖宫产对盆底肌的影响随着产程进展而有所不同。提示临床，在剖宫产时以临产及宫口扩张程度作为预测产后盆底肌功能损伤指标。