预防性宫颈环扎术治疗IVF-ET双胎妊娠合并宫颈机能不全效果

冯 敏 王瑞华 顾成敏 娄 娟 蒋向荣

河北省秦皇岛市妇幼保健院(066000)

宫颈机能不全是导致反复流产和早产的主要原因[1]。主要表现为病理性松弛或扩张，发病原因主要包括纤维组织少、平滑肌少、括约肌能力降低等[2]。近年来通过体外受精-胚胎移植术(IVF-ET)助孕者增加，双胎妊娠率升高[3]。与自然受孕相比，该受孕方式易引发多种并发症，且IVF-ET需要配合多种激素药物促使女性排卵[4-5]。宫颈环扎术是临床治疗宫颈机能不全的主要方法[6]。有研究显示，宫颈环扎术在单胎妊娠宫颈机能不全患者中的应用效果良好[7]。目前有关宫颈环扎术在IVF-ET双胎妊娠伴子宫机能不全患者中的应用研究较少。应急性宫颈环扎术是当宫颈发生扩张会羊膜囊脱出宫颈口时实施的一种抢救手术，可阻止流产和早产的发生[8]。预防性宫颈环扎术是在孕14～20周时手术治疗，可保持宫颈长度[9]。目前关于预防性宫颈环扎术与应急性宫颈环扎术治疗IVF-ET双胎妊娠伴子宫机能不全的有效性及安全性研究较少，本研究对此临床疗效及对妊娠结局的影响进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2015年1月-2020年6月本院收治疗的IVF-ET双胎妊娠合并宫颈机能不全患者86例临床资料，年龄(28.6±2.7)岁(24～40岁)，宫颈长度(25.1±0.8)mm(21～38mm)，宫颈内口宽度(4.6±0.4)mm(3～6mm)。根据环扎术指征分别采用紧急性宫颈环扎术(紧急组)或预防性宫颈环扎术(预防组)。

1.2 纳入和排除标准

环扎术指征：应急性宫颈环扎指首次发生宫颈功能不全者；预防性环扎是根据病史进行判断，并在孕14～16周检测宫颈长度以及内口宽度，宫颈长度<25mm。纳入标准：①行IVF-ET；②双胎妊娠；③伴有宫颈机能不全，宫颈长度<25mm，宫颈内口扩张10～20mm，羊囊膜到达宫颈外口；④年龄24～40岁；⑤无阴道出血；⑥自愿签署知情同意书。排除标准：①单胎妊娠；②合并精神病；③伴有重要器官功能障碍；④合并生殖系统感染；⑤盆腔粘连严重；⑥胎儿有严重的先天缺陷、宫内生长受限等；⑦胎膜已破；⑧宫内感染。本研究经本院伦理委员会审批。

1.3 治疗方法

所有患者均行宫颈环扎术治疗。收集产妇资料，包括宫颈内口宽度、宫颈管长度以及胎盘位置等。根据检查结果静脉滴注硫酸镁。若有宫缩需给予宫缩抑制剂。采用椎管内麻醉，常规消毒准备后充分暴露宫颈，紧急性宫颈环扎术时用FoLey尿管球囊将膨出的羊膜囊向上推至宫颈口内。使用宫颈钳夹住宫颈前后唇向下牵拉，使用环扎线缝合，完成进针后打结，以容4号宫颈扩张器有阻力通过为标准。根据患者情况确定手术时机，孕期检查诊断为宫颈机能不全患者，孕13～18周行宫颈环扎术(预防组)，孕期检查发现胎膜在宫颈口外时需采用紧急性宫颈环扎术(紧急组)。两组手术均由同一组医师操作。手术完成后，留置导尿管，使用宫缩抑制剂，常规抗感染，保持会阴清洁。患者卧床休息，观察宫颈情况，定期产前检查，在临产前、有感染征象、难免流产或妊娠37周时拆线。

1.4 观察指标

手术指标，如手术时间、出血量以及住院时间等；延长妊娠周和终止妊娠孕周；妊娠结局，如新生儿存活率、新生儿体重、Apgar评分、足月产率等；其中新生儿存活率为双胎妊娠的新生儿均存活；Apgar评分<7分表示新生儿有轻度窒息状态，<4分表示重度窒息状态。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组一般资料比较无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组临床指标比较

两组手术时间、术中出血量以及住院时间均无差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组临床指标比较

2.3 两组延长妊娠及终止妊娠孕周比较

预防组延长妊娠孕周数(20.1±2.8周)长于紧急组(12.6±0.6周)(t=5.764，P=0.001)，终止妊娠孕周(34.1±1.7周)与紧急组(33.5±1.9周)无差异(t=4.120，P=0.057)。

2.4 两组妊娠结局比较

预防组新生儿体重、Apgar评分高于紧急组(P<0.05)；新生儿存活率、早产率、足月产率、流产率等两组无差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组双胎妊娠结局比较

3 讨论

随着IVF-ET的应用，多胎妊娠率升高[10]。由于IVF-ET孕妇在诱导卵泡发育和排卵时使用大量激素；另外此类孕妇年龄较大，承受着家庭压力、精神压力大，易导致妊娠并发症，双胎妊娠发生流产、早产、死亡的风险显著增加[11]。宫颈机能不全是导致孕中期复发性流产的重要原因之一，其发病机制目前尚未完全明确。近年来，宫颈机能不全治疗受到国内外广泛关注，治疗方法有对症疗法和宫颈环扎法，前者包括卧床休息、分娩抑制剂和激素治疗等[12]。宫颈环扎术是通过阻止宫颈口扩张，加强其张力，抑制下段延伸，减低胎儿对宫颈口的负荷作用[13]。刘建华等[14]研究发现，宫颈环扎术治疗组分娩孕周、延长孕周显著优高于药物对症治疗组，且预防性环扎术组孕产妇足月产率、存活率显著高于紧急环扎术组。宫颈环扎术虽然被认为是最有效的治疗宫颈机能不全的方法，但目前尚未完全统一规范。

预防性宫颈环扎术适用于可无阻力通过8号扩张器宫颈内口或有病史的患者，一般为孕14～20周孕产妇，对宫颈机能恢复有良好作用。若手术时间过早，胎盘尚未完全稳定，手术治疗可能会导致流产；若手术时间过晚，子宫增大，宫颈变短并升高，易增加手术风险，可能会导致胎膜早破[15-16]。对于发生宫颈缩短的宫颈机能不全患者，需要根据病情进展采取紧急性宫颈环扎。紧急环扎术也是预防妊娠中晚期宫颈扩张妇女早产的有效治疗方法之一[17]。有研究显示，预防性宫颈环扎术在手术时间、术后住院时间、分娩胎龄、活产和早产方面具有更多优势[18]。屈清华等[19]分析预防性宫颈环扎术的效果显示，预防组孕周延长时间、新生儿存活率、足月生产率以及宫颈长度显著高于治疗组；同时发现术前侵入性操作、孕妇年龄是影响手术效果的独立危险因素。因此，在临床工作中需严格把握手术操作规范，减少侵入性操作导致的宫颈组织损伤，提高宫颈功能保护意识。

Rottenstreich等[20]探究宫颈环扎术对双胎妊娠女性妊娠结局的影响，结果发现环扎术治疗对妊娠和新生儿结局具有积极的影响。宫颈环扎术通过修复宫颈口，抑制其扩张，提高宫颈功能，延长妊娠孕周。有研究显示，宫颈环扎术治疗后可延长妊娠，改善围产期结局[21]。本研究中，预防组延长妊娠孕周高于对照组，说明预防性宫颈环扎术能明显延长IVF-ET双胎妊娠合并宫颈机能不全患者的孕周。但有研究显示，预防性宫颈环扎术与多胎妊娠妇女的妊娠期延长无关[22]。由于在进行紧急性宫颈环扎术时，患者的宫颈内口已经扩张，环扎高度难以达到内口水平，因此无法维持宫颈长度，不能发挥对宫颈的支撑作用。随着孕周增加、宫体增大，宫颈扩张力增大，导致早产或流产发生。本研究中，预防组新生儿体重、Apgar评分均高于紧急组，两组新生儿存活率、早产率、足月产率、流产率比较无差异。说明预防性宫颈环扎术治疗IVF-ET双胎妊娠合并宫颈机能不全患者可提高新生儿质量。与商梅娇等[23]研究结果一致。Chen等[24]提出，宫颈环扎手术与胎龄、出生体重和胎膜早破率显著相关，其中紧急宫颈环扎手术具有较低的胎龄和出生体重，增加胎膜早破发生风险。一项回顾性研究显示，双胎妊娠中期行紧急性环扎术可对患者及新生儿产生较好结果[25]。本研究局限性，纳入的研究对象较少，单中心研究，研究结果可能有一定偏移，建议扩大样本量采用多中心研究，进一步探究预防性宫颈环扎术治疗IVF-ET双胎妊娠合并宫颈机能不全孕产妇的有效性。

综上所述，预防性宫颈环扎术治疗IVF-ET双胎妊娠合并宫颈机能不全患者能够延长孕周，提高新生儿体重、Apgar评分，安全性和有效性良好。