产前超声诊断妊娠晚期产科性出血病因及特征分析

邓 芳 许玉敏 朱 峰

河南省焦作市妇幼保健院(454000)

孕晚期产科性出血在妊娠28周至分娩前较常见，伴随病情进展极易对产妇及婴儿生命造成严重威胁[1]。引发妊娠晚期出血原因较多，其中胎盘前置与胎盘早剥是已知的较显著危险因素，还包含部分未知因素[2]。出血量较大则会导致死胎以及产妇死亡等，对母婴安全造成严重威胁[3]。因此，通过对妊娠晚期产科性出血原因进行诊断，有利于预防及治疗方案的针对性，并对保护胎儿及产妇身体健康及生命安全均具有至关重要的作用。本研究对妊娠晚期产科性出血患者行产前超声检查进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

取2018年12月-2019年12月因疑似产科性出血来本院接受治疗的84例妊娠晚期孕妇为研究对象，年龄(28.7±3.3)岁(22～39岁)，孕周(33.4±2.5)周(28～42周)；经产妇19例，初产妇65例；多胎妊娠11例，单胎妊娠73例；阴道出血伴下腹疼痛21例，单纯性阴道出血63例。纳入标准：①妊娠周数≥28周；②伴有阴道流血，部分存在下腹坠痛感；③具备完整的临床资料；④孕妇及其家属均知情并同意本研究。排除标准：①部分临床资料缺失者；②存在死产及流产；③合并精神类疾病无法有效配合检查；④中途退出者。本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法

所有产妇均接受相同的产前超声检查。采用彩色多普勒超声诊断仪(voluson E8，美国GE公司)，探头频率3.5Hz，该超声检测仪具备组织谐波以及动态存储等功能，并能够对检测图像自动优化。检查前嘱孕妇适当饮食以便保持膀胱充盈，仰卧位检查。将探头置于孕妇腹壁上方，首先对胎儿详细探查，然后对胎盘的附着部位、成熟度、形态、厚度、血流供应、回声以及与宫颈内口关系等详细探查，准确测量胎盘下缘与宫颈内口的长度，寻找脐带附着部位、血流速度以及脐动脉数量，并注意胎盘母体面边缘与子宫壁间是否存在回声异常。对存在剖宫产史孕妇准确测量其子宫前壁下段厚度。上述检测均由超声科同一组人员严格按照相关操作步骤进行并准确记录其结果。

1.3 观察指标

1.3.1诊断标准将手术病理诊断作为判定金标准，对产前超声检查结果进行对比分析。①产科性出血确诊标准：存在剖宫产史、多次刮宫以及多产者，双胎及高龄产妇及其临床表现；经产后检查发现部分胎盘或者胎盘边缘存在压迹或者陈旧性凝血块，且胎膜破口距胎盘边缘<7cm。②超声检查对产科性出血的诊断标准：检查显示胎盘与子宫壁间无回声区，缺乏平整的边缘以及清晰轮廓，胎盘厚度显著增加，羊水透声度相对较低伴有漂浮光点存在，同时血肿处胎盘绒毛膜向羊膜腔内突出则为阳性，反之则为阴性。记录并分析产前超声诊断的敏感性、特异性及准确性。

1.3.2不同类型产科出血病因的超声诊断主要包含：①前置胎盘，主要包含部分性、边缘性以及完全性前置胎盘3种，部分性前置胎盘的超声表现以胎盘实质回声部分覆盖宫颈内口为主，但并未超越宫颈内口；而胎盘下缘回声紧贴宫颈内口，但并未超越内口则为边缘性前置胎盘；完全性前置胎盘则是指胎盘实质回声对宫颈内口完全覆盖。②胎盘早剥，超声显示胎盘增厚，且胎盘上下边缘存在混合性暗区，胎盘后存在血肿且血肿内并无彩色血流信号甚至存在胎盘大部分剥离挛缩，并呈混合性团块。③胎盘边缘血窦破裂，胎盘边缘血窦主要是指环绕在胎盘边缘的纤细静脉系统，主要位于胎膜当中，超声检查能够对胎盘位置清楚显示，但是否存在破裂出血则需借助产后胎盘检查证实。④胎盘植入，胎盘面积较大，胎盘后间隙消失，内部存在不均匀回声，胎盘附着处子宫肌层厚度≤1mm，胎盘附着部位血管明显增粗、增厚且不规则。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 病理诊断

84例孕妇中检出78例(95.1%)存在妊娠晚期产科性出血，病因分别为前置胎盘49例、胎盘早剥17例、胎盘边缘血窦破裂10例、胎盘植入2例。

2.2 产前超声诊断

84例产前超声诊断敏感性97.4%(76/78)，特异性66.7%(4/6)，准确率95.2%(80/84)。见表1。

表1 产前超声与病理诊断结果对比(例)

2.3 不同类型产科性出血病因的超声诊断

产前超声对各类型产科性出血病因诊断的准确率均较高，其诊断总准确率为97.4%(76/78)，漏诊率及误诊率均为1.3%(1/78)，具体见表2。

表2 不同类型产科性出血原因超声诊断

3 讨论

妊娠晚期产科性出血属较常见的产科危重型疾病，发病时机难把握且病情复杂、发病急，伴随着病情进展极易导致孕妇大出血，对胎儿及母体健康与生命安全造成严重威胁，甚至导致胎儿围生期死亡[4]。因此，对妊娠晚期产科性出血的发病原因进行及时诊断并确诊，对保证母婴安全具有至关重要的作用。

近年来，伴随着影像学技术的进步与发展，超声诊断逐渐成为临床中普遍适用的诊断方法。通过超声检查能清楚显示胎儿、胎盘、脐带以及羊水等情况，从而有助于对疾病及相关情况准确判定，对妊娠期阴道出血判定具有较高价值[5]。本研究显示：对84例孕妇超前超声检查诊断的敏感性为97.4%，特异性为66.7%，诊断准确率为95.2%，漏诊及误诊率为1.3%。可见，对妊娠晚期产科性出血患者采用产前超声检查诊断的敏感性及准确性均较高，利于病情确诊及治疗方案的针对性实施。在本研究中，导致妊娠晚期产科性出血出现的主要原因为前置胎盘、胎盘早剥以及胎盘边缘血窦破裂等。

前置胎盘情况较为常见，也是导致妊娠晚期产科性出血的重要因素。依据宫颈内口与胎盘下缘的关系可将前置胎盘分为部分性、边缘性以及完全性3种[6]。采用产前超声诊断，为使检测结果的准确性，胎盘下缘与宫颈口间关系的清楚显示是关键。扫描主要采用经会阴、经腹壁以及经阴道3种方法[7]。采用经腹部检查应叮嘱患者保持膀胱适当充盈，若充盈不足则会导致胎盘下缘与宫颈内口关系显示模糊；若充盈过度，则会导致子宫下段拉长、变形，易导致漏诊及误诊[8]。在采用经会阴检查期间则对孕妇膀胱充盈度的要求并不明显，影响因素也相对较少，能够准确反映胎盘下缘与宫颈内口间关系[9]。经阴道超声检查适用于12h内未出现阴道流血者，不能够清楚显示盆腔结构，诊断范围存在一定限制，需借助其他联合检查对孕妇盆腔结构进行准确判定。

胎盘早剥也是导致妊娠晚期产科性出血的重要因素，多发生于妊娠20周后或分娩期，主要分为显性、隐性剥离以及混合性出血3种[10]。胎盘早剥超声主要表现：首先为胎盘后或边缘存在血肿情况，轮廓不清晰以及形态不规则的液性暗区，部分会出现强弱不均匀的混合性团块回声；其次为血液破入羊膜腔，致使羊水的通透度降低；另外，胎盘异常增厚、形态异常以及实质回声不均匀也是胎盘早剥[11]。胎盘早剥具有多样性且病情发展迅速的特点，显现出血是胎盘早剥的主要临床表现，经超声检查在胎盘与子宫肌壁极易存在异常液性暗区[12]。若胎盘的剥离面积较小，且患者临床症状及体征不明显，则超声检查极易出现误诊、漏诊。因此对病情不确定的患者超声检查时应更加认真仔细，避免遗漏。

胎盘边缘血窦破裂在妊娠晚期产科性出血中也较常见。胎盘边缘的血窦主要位于胎膜当中，若子宫收缩、胎膜被牵拉以及子宫下段形成等均会导致胎盘边缘血窦出现破裂出血情况，进而导致胎盘边缘血肿[13]。借助超声对因破裂导致的出血影像图扫描并无明显特异性。

脐血管前置也是导致妊娠晚期产科性出血情况发生的原因，但与上述因素相比发生率较低，极易导致胎儿缺血引发宫内窘迫，甚至导致胎儿死亡情况出现[14]。目前，诱发妊娠晚期产科性出血的因素相对较多，产前超声检查能够对其出血病因进行准确判定，但由于不同病因的诊断准确率不同，超声医师需结合其他影像学、实验室指标及临床表现对病情确诊，从而提高其诊断准确率。

综上所述，对妊娠晚期产科性出血患者采用超声判定出血病因，诊断的准确性、敏感性均较高，可为临床治疗方案的针对性实施提供有效参考。